腔内介入联合动脉旁路转流术治疗下肢动脉硬化闭塞症的效果

凌端强，侯国欣

(郑州人民医院介入科，河南 郑州 450000)

下肢动脉硬化闭塞症(peripheral arterial disease，PAD)属下肢慢性缺血性病变，主要是由于血管腔内动脉粥样硬化斑块形成导致下肢血液循环受阻所致。目前PAD发病机制尚未明确，既往研究表明PAD的发生与吸烟、酗酒等不良行为以及高血压、高血脂、糖尿病等慢性疾病密切相关[1]。PAD随着病程进展可演变为重症下肢缺血，致残率与致死率均较高，故而及时有效的治疗非常重要。临床上PAD的主要治疗手段为腔内介入治疗，治疗局限、短段的动脉狭窄效果良好，对于合并远端长段血管闭塞患者效果不理想，动脉通畅率较低，故而临床局限性明显。随着介入外科的发展以及人工血管材料性能的改善，腔内介入联合动脉旁路转流术逐渐应用于PAD的治疗中，临床实践表明腔内介入联合动脉旁路转流术治疗多节段、多平面的PAD效果良好，术中创伤较小，患者基本耐受，动脉畅通率较高[2]。本研究探讨腔内介入联合动脉旁路转流术治疗治疗PAD的效果，旨在为临床PAD患者提供更有效的手术方式，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2014年1月至2016年12月期间收治的124例PAD患者作为研究对象，根据手术方式不同将其分为对照组与观察组，对照组56例采用腔内介入治疗，观察组68例采用腔内介入联合动脉旁路转流术。对照组56例，男性31例，女性25例，年龄59～75岁，平均(68.11±4.93)岁，病变长度2～14 cm，平均(8.35±2.56)cm，其中高血压41例，高脂血症37例，糖尿病35例，吸烟31例。观察组68例，男性39例，女性29例，年龄59～76岁，平均(68.71±4.07)岁，病变长度2～14cm，平均(8.33±2.78)cm，其中高血压53例，高脂血症45例，糖尿病41例，吸烟34例。两组患者的性别、年龄、病变长度和累计范围、合并慢性疾病、吸烟例数比较均无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准

(1)符合《中华外科病理学》中PAD相关诊断标准[3]，经CT血管造影(Computed tomograph angiography，CTA)、磁共振血管成像(Magnetic resonance angiography，MRA)等影像学检查确诊；(2)纳入患者均有不同程度的静息痛，伴有间歇性跛行；(3)纳入患者依从性良好，可较好地配合治疗；(4)纳入患者资料完整。

1.3 排除标准

(1)急诊手术、姑息性手术者；(2)精神异常或认知功能障碍者；(3)既往血栓性疾病者或存在陈旧性血栓者；(4)合并严重感染、恶性肿瘤或结核患者；(5)重要脏器器质性病变者；(6)凝血功能异常者；(7)不耐受手术者。

1.4 方法

1.4.1 术前准备

两组均进行常规术前准备，患者术前常规口服氯吡格雷(深圳信立泰药业股份有限公司生产，国药准字H20000542，规格：75毫克×7片)75 mg，1次/日，立普妥(辉瑞制药有限公司生产，国药准字H20051408，规格：20毫克×7片)20～40 mg，1次/日，西洛他唑(山东鲁抗医药集团赛特有限责任公司生产，国药准字H20054770，规格：50毫克×12片)50～100 mg，2次/日。

1.4.2 腔内介入治疗

对照组进行经皮血管腔内血管成形术(percutaneous transluminal angiography，PTA)和血管内支架植入术，血管造影X射线选用Philips ALLURA XPER FD 20系统，术中采取局部麻醉。经Seldinger法穿刺患侧股动脉，置入导管鞘，插入导引钢丝，沿导引钢丝向狭窄处置入5 F球囊导管，注射造影剂有效扩张后撤出球囊导管，再插入支架输送导管，在髂动脉狭窄部位植入Cordis公司的Smart支架。双侧动脉狭窄患者同时行对侧PTA并支架植入术。

1.4.3 腔内介入联合动脉旁路转流术

观察组以动脉旁路转流术为主，结合腔内介入治疗，腔内介入同对照组，其后于手术室采用连续硬膜外麻醉进行动脉旁路转流术，其中47例行股→腘动脉膝上旁路移植术，21例行股→腘动脉膝下旁路移植术。手术过程中将聚四氟乙烯(PTFE)人造血管导入皮下隧道，将人工血管两端与股腘动脉采用无菌医用非吸收性缝合线(丝线：6-0规格)成30°锐角吻合，过程中避免人造血管扭曲、折叠。

1.4.4 术后处理

两组术后均给予口服氯吡格雷，75 mg/d；低分子肝素(生产厂家：法国SANOFI WINTHROP INDUSTRIE，分包装:赛诺菲(北京)制药有限公司；批准文号：国药准字J20150059；规格：0.4 mL:4000 Axa单位×2支)皮下注射，4000单位/次，2次/日。

1.5 观察指标

(1)比较两组术前、术后跛行距离及踝肱指数；(2)比较两组术前、术后腘、胫动脉血流流速；(3)记录两组术后并发症发生情况；(4)术后6、12、18、24个月对两组进行随访，随访方式为直接电话联系患者或者查阅其门诊复查电子病历，随访时间截止至2018年12月，比较两组动脉畅通情况。

1.6 临床疗效评定

显效：临床症状及体征明显改善，踝肱指数增高10%以上，跛行距离增加2倍以上；有效：临床症状及体征缓解，踝肱指数增高5%～9%，跛行距离增加1～2倍；无效：临床症状及体征无明显改善甚至加重[4]。

1.7 统计学处理

应用SPSS 20.0软件处理研究数据。计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，P<0.05提示有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术效果比较

观察组治疗总有效率为98.53%明显高于对照组的89.29%(P<0.05)，见表1。

2.2 两组跛行距离及踝肱指数比较

观察组术后跛行距离长于对照组，踝肱指数高于对照组(P<0.05)，见表2。

2.3 两组腘、胫动脉血流流速的比较

观察组术后腘、胫动脉血流流速快于对照组(P<0.05)，见表3。

表1 两组手术效果比较(n，%)

表2 两组跛行距离及踝肱指数比较

表3 两组腘、胫动脉血流流速的比较

2.4 两组术后并发症发生率的比较

观察组术后并发症发生率为5.88%高于对照组的3.57%，组间差异没有统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组术后并发症发生率的比较(n，%)

2.5 两组术后动脉畅通率的比较

观察组术后6、12、18、24个月的动脉畅通率为97.06%、95.59%、94.12%、91.18%高于对照组的87.50%、83.93%、80.70%、76.79%，组间差异均有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组术后动脉畅通率的比较(n，%)

3 讨 论

PAD好发于中老年人，随着人口老龄化，其发病率呈逐年上升趋势[5-6]。既往研究表明PAD与各种损伤因素、脂质在动脉内膜沉积、血流动力学改变等密切相关[7]。目前临床上腔内介入治疗主要包括PTA和血管内支架植入术，PTA是PAD的经典微创术式之一，效果较好，但腔内介入治疗对于病变较为广泛的患者治疗效果一般[8]。近年来腔内介入联合动脉旁路转流术逐渐应用于PAD的手术治疗中，与单纯介入治疗相比，该术式可有效缓解患者由于下肢缺血缺氧导致的临床症状及体征，明显改善下肢血供，且远期动脉畅通率较高[9]。临床研究表明腔内介入联合动脉旁路转流术可有机结合两种术式的优势，提高PAD的临床治疗效果[10]。

本研究结果表明观察组治疗总有效率为98.53%明显高于对照组的89.29%，且观察组术后跛行距离长于对照组、踝肱指数高于对照组，表明腔内介入联合动脉旁路转流术可有效改善下肢血运，促进血液循环，进而有效缓解患者静息痛、跛行等临床症状及体征。本研究结果提示腔内介入联合动脉旁路转流术拓宽了手术适应症，为多节段、多平面病变的PAD患者提供了一种有效的治疗方式。王深明等[11]在血管外科新技术临床应用的规范及原则中表明腔内介入联合动脉旁路转流术可有效改善PAD患者临床症状，本研究与其结果一致。

本研究结果表明观察组腘、胫动脉血流流速快于对照组，这与动脉旁路转流术将人工血管直接与腘动脉进行吻合，通过胫、腓动脉向肢端的供血量更充足有关。本研究结果显示两组并发症发生率均处于较低水平，且组间比较无明显差异，表明腔内介入联合动脉旁路转流术手术安全性与单纯腔内介入相当，对于患者术后恢复具有积极的作用。本研究结果表明观察组术后6、12、18、24个月动脉畅通率均高于对照组，表明腔内介入联合动脉旁路转流术对于提高动脉通畅率具有积极的作用，可有效改善患者预后。包俊敏等[12]在下肢动脉硬化闭塞症腔内治疗技术新进展与评价中表明腔内介入联合动脉旁路转流术可有效改善下肢动脉血流，提高术后动脉通畅率。本研究结果中两组术后6、12、18、24个月的动脉畅通率呈现降低趋势，提示患者术后应严格遵照医嘱坚持抗凝治疗，定期复诊。

综上所述，腔内介入联合动脉旁路转流术治疗PAD效果良好，可有效缓解患者临床症状及体征，改善腘、胫动脉血流，提高近远期动脉通畅率。