肿块样强化乳腺癌MRI征象在不同分子亚型间的差异性

曹婧，马贺骥，郭辉，白辉，石林

(1.锦州医科大学辽宁省健康产业集团阜新矿总医院研究生培养基地放射线科，辽宁 阜新 123000；2.锦州医科大学附属第一医院放射线科，辽宁 锦州 121000)

乳腺癌发病率在全球女性恶性肿瘤中居首位，严重威胁女性的身心健康。Perou等[1]首先通过基因表达谱研究了乳腺癌的分子亚型，该研究表明分子亚型在决定肿瘤的生物学特性的同时，也能在一定程度上影响肿瘤的影像学表现。乳腺癌血管分布的异常会引起血流灌注的改变，而MRI检查对血流灌注改变敏感，本文采用基于MRI扫描的形态学特征和血流动力学相结合的诊断方法，旨在探讨磁共振成像是否能提供不同分子亚型乳腺癌与MRI征象相关的信息，以期提高其诊断的准确性及敏感性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2017年12月至2018年12月就诊于我院的77例原发性乳腺癌患者，选取符合纳入及排除标准的病灶77个(多发病灶者只选取最大病灶作为研究对象)。患者均为女性，年龄25～75岁，平均(50.2±14.5)岁。纳入标准：(1)乳腺MRI检查后均经手术或穿刺获得病理；(2)治疗前有完整的乳腺MRI扫描资料，且病灶呈肿块样强化；(3)治疗前取得免疫组织化学结果。排除标准：(1)哺乳期患者；(2)月经期患者；(3)不能配合而图像质量差的患者。

1.2 MRI扫描方法 设备及参数：采用3.0T超导磁共振扫描仪(Magnetom Verio，Siemens)，配合乳腺专用表面线圈。患者采取俯卧位，双乳自然下垂于线圈孔内，扫描过程中保持身体静止。扫描范围自双侧腋窝上缘至双乳下缘，包括腋窝、双侧乳腺及整个胸部。扫描序列及参数：横断面FSE T2WI序列，TR=4300 ms，TE=61 ms，FOV=340 mm×340 mm，层厚4.0 mm，层间距0.5 mm，激励次数为1；横断面3D-FLASH T1WI序列，TR=6.1 ms，TE=2.6 ms，FOV=340 mm×340 mm，层厚1.0 mm，层间距0.5 mm，激励次数为1；矢状位FSE T2WI序列，TR=3300 ms，TE=70 ms，FOV=180 mm×180 mm，层厚4.0 mm，层间距1.0 mm，激励次数为1。轴位2D-EPI序列，TR=9000 ms，TE=93 ms，b值取50,400和800 s/mm2。增强多期扫描采用VIBRANT双侧乳腺成像技术，进行横断面扫描，应用高压注射器经静脉注入Gd-DTPA对比剂，(注射剂量：0.2 mmol/kg，注射速度：2 mL/s)对比剂注入完毕后，应用生理盐水溶液20 mL冲洗导管，注射速度：2 mL/s。首先行平扫一次获得蒙片，注入造影剂的同时，开始进行无间歇连续扫描，共获取包括蒙片在内的6个增强序列。TR=4.67 ms；TE=1.66 ms，FOV=340 mm×340 mm，层厚1.0 mm，层间距0.5 mm，激励次数为1，翻转角10°，增强扫描总时间：382 s。

1.3 图像后处理 运用Siemens Syngo工作站进行图像后处理。由两名从事MR诊断的高年资医师，以乳腺影像报告和数据系统(ACR BI-RADS)为标准，对病灶征象进行分析，当两位医师意见发生分歧时，由第三位医师进行决策。选择多期增强扫描的早期图像分析肿块型病灶的形态、边缘、强化方式和TIC曲线类型，其中多发病灶者记录最大病灶的MRI征象。在病灶强化最明显的区域勾画ROI， ROI不小于5个体素[2]，并绘制TIC曲线。并根据Kuhl[3]的标准，将其分为I型(流入型)、II型(平台型)、III型(流出型)。结合增强图像，在b=800 s/mm2的DWI图像上确定病灶范围，在对应的ADC图像上避开坏死、囊变、出血区域测量ADC值，获得3个ADC值，取最小值。

1.4 免疫组化分析 所有病例标本均行免疫组织化学检查，记录雌激素受体(estrogen receptor，ER)、孕激素受体(progesterone receptor，PR)、人类表皮生长因子受体2(human epidermal growth face receptor2，HER-2)、增殖标记物Ki-67的表达情况。ER和PR表达的评判标准：阳性肿瘤细胞核≥1%为阳性；Her-2表达的评判标准：根据乳腺癌HER-2检测指南，(-)和(+)为阴性，(+++)为阳性，(++)或(++—+++)者需要进一步行荧光原位杂交(fluorescence in situ hybridization，FLSH)基因检测来判断Her-2是否存在扩增，见表1。

表1 分子亚型情况

1.5 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件进行数据分析。不同分子亚型间ADC值的比较应用方差分析及两两比较的q检验，应用χ2检验对病灶的形态、边缘、瘤周血管有无增多、强化方式和强化曲线进行比较。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同分子亚型乳腺癌患者例数 77例乳腺癌患者中Luminal A型9例(11.7%)、Luminal B型40例(51.9%)、Her-2过表达型18例(23.4%)和基底细胞样型10例(12.9%)。2.2 MRI影像征象 77个呈肿块样强化的病灶中，形态上圆形病灶14例，卵圆形病灶29例，不规则病灶34例；边缘光整病灶17例，不光整病灶36例，星芒状病灶24例；均匀强化病灶16例，不均匀强化病灶37例，环形强化病灶24例，不同分子亚型乳腺癌的形态、边缘和强化方式差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。Luminal A型、Luminal B型多呈不规则形(44.4%、50%)、边缘多不光整或呈星芒状(44.4%、52.5%)、增强扫描呈不均匀强化(55.6%、60%)，见图1 A-B。HER-2过表达型多呈不规则型(55.6%)、边缘多不光整或呈星芒状(55.6%)、增强扫描多呈环形强化(66.7%)，见图2 A-B。基底细胞样型多呈卵圆形(70%)、边缘多光整(70%)、增强扫描半数呈环形强化(50%)，见图3 A-B。而瘤周血管有无增多及TIC类型在不同分子亚型乳腺癌间差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

A B

A B

A B

2.3 ADC值

本组77例乳腺癌平均ADC值为0.825×103mm2/s，不同分子亚型乳腺癌ADC值差异有统计学意义(F=2.853，P=0.04)，其中Luminal A型ADC值最低，Luminal B型ADC值最低，两组间比较差异有统计学意义，Luminal B型与HER-2过表达型两组间比较差异有统计学意义，见表4。

表2 肿块样强化乳腺癌MRI征象在不同分子亚型间的差异

注：Luminal B型、Luminal A型、HER-2过表达型分别与基底细胞样型比较，在形态上差异具有统计学意义(P=0.003、0.015、0.003)；LuminalB型与HER-2过表达型分别与基底细胞样型比较，在边缘上差异具有统计学意义(P=0.007、0.001)；Luminal B型、Luminal A型别与HER-2过表达型比较，在强化特征上差异具有统计学意义(P=0.000、0.011)

表3 不同分子亚型肿块样强化乳腺癌患者MRI特征

表4 不同分子亚型乳腺癌患者ADC值

注：Luminal A型与Luminal B型乳腺癌患者病灶ADC值具有显著性差异(P=0.024)，且Luminal A型ADC值高于Luminal B型；LuminalB型与HER-2过表达型乳腺癌患者病灶ADC值亦具差异(P=0.033)，且HER-2过表达型ADC值高于Lumina B型，其余各组间比较差异无明显统计学意义

3 讨 论

近年来，乳腺癌发病率逐年上升，且逐步年轻化，乳腺癌被认为是一种生物异质性肿瘤。Savas[4]与Bianchini[5]的研究发现不同分子亚型乳腺癌表现出不同的疾病发展历程和临床结果。Ogino[6]、Yang[7]与Li[8]的研究表明,即使是具有相同病理结果的患者，其疾病的发展过程和治疗反应也存在差异，其中大部分是由于分子异质性，而分子亚型在鉴别乳腺癌的不同组织病理学类型、评估预后和预测系统治疗的反应方面具有潜在的意义，因此，分子亚型成为当前的研究热点在本研究中，利用形态学和血流动力学相结合的方法观察乳腺癌MRI的多种征象，分析不同分子亚型乳腺癌间的差异，意在为术前初步分析乳腺癌分子亚型提供可行性，以利于乳腺癌的早期诊断以及治疗方案的制定和预后评估。

病灶的形态及边缘：本研究结果表明，基底细胞样型与Luminal B型、HER-2过表达型在形态、边缘上差异有统计学意义。基底细胞样型多表现为卵圆形，边缘光整，而HER-2过表达型和管腔型则多表现为不规则形，边缘不规则或星芒状。肿瘤的形态学特征反映了肿瘤不同的生长方式，Fulford 等[9]研究结果显示，基底细胞样型肿瘤细胞常呈非浸润性生长,对邻近组织产生“推挤样”效果，故基底细胞样型乳腺癌多表现为卵圆形，而不规则的边缘常发生于高度侵袭性的恶性病变中，有研究表明HER-2过表达可以上调血管上皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)表达，VEGF具有促进新生血管形成、内皮细胞增殖、血管通透性增加的作用，其通过增加肿瘤微血管密度以及肿瘤病灶本身的通透性，可进一步使肿瘤细胞向周围组织浸润性生长，导致肿块的边缘越来越不规则，本研究结果与之相符。

病灶的强化方式：本研究结果表明，病灶强化方式在乳腺癌不同分子亚型间的差异有统计学意义，其中基底细胞样型与HER-2过表达型多呈环形强化，而Luminal型环形强化少见，该结论与王盈盈等[10]、Lee等[11]研究结果一致。环形强化是乳腺肿块鉴别诊断的重要形态学标志，其病理基础为以下三种原因：肿瘤生长迅速，营养不平衡，中央出现坏死区；乳腺癌病灶边缘区微血管丰富，明显高于核心区；由于营养供应不足，乳腺癌病灶的核心区可能处于休眠或纤维化状态。

病灶的ADC值：本研究结果表明，Luminal B型乳腺癌ADC值最低，Luminal A型乳腺癌ADC值最高，Luminal B型与Luminal A型、HER-2过表达型间的差异有统计学意义，与Molinari[12]等报道一致。ADC值是表征水分子弥散、微循环灌注的指标，水分子弥散受限、细胞密度增高会导致ADC值下降，Luminal B型乳腺癌ADC值最低表明该类型乳腺癌肿瘤细胞增殖旺盛，细胞密度较高。尚柳彤[13]等学者研究认为乳腺癌ADC值降低与Ki-67阳性表达相关，该基因的表达在一定程度上决定了肿瘤的增殖速度，而Ki-67在Luminal B型乳腺癌表达相对较高，因此，Ki-67高表达可能是Luminal B型乳腺癌ADC值最低的原因，但其中的机制有待进一步的研究。然而，程流泉[14]等的研究结果显示乳腺癌各分子亚型间ADC值差异无统计学意义，原因可能在于该研究中所有患者均为浸润性导管癌，而本研究未对所有患者病理类型进行统一。

TIC曲线：肿瘤的血供及微血管密度决定乳腺癌TIC曲线类型， TIC曲线可以提供肿瘤血流动力学变化的信息，可作为乳腺良恶性病变的重要鉴别指标。本研究中并未发现其在不同分子亚型乳腺癌中存在差异，这与李艳玲等[15]研究结果一致。本文局限性在于非肿块样强化病灶数目较少，病灶生长方式多样，MRI征象难以描述，因此未纳入本组实验进行深入分析，日后将收集足量数据进一步研究。

综上所述，不同分子亚型呈肿块样强化乳腺癌的MRI表现具有一定的特征，管腔型多表现为不规则形、边缘多不光整或呈星芒状、增强扫描多呈不均匀强化；HER-2过表达型多呈不规则型、边缘多不光整或呈星芒状、增强扫描多呈环形强化；基底细胞样型多呈卵圆形、边缘多光整、增强扫描半数呈环形强化；因此MRI征象可在术前初步预测乳腺癌不同分子亚型，为患者的治疗及预后提供参考依据。