妊娠期糖尿病孕妇产后阴道微生态状况分析*

杜亚琴，倪 维

(1.武汉市江汉区妇幼保健院检验科，湖北武汉 430015；2.湖北省中医院检验科，湖北武汉 430061；3.湖北省中医药研究院，湖北武汉 430074)

女性阴道具有较强大的自净功能，对疾病防御起着至关重要的作用，表现为阴道微生态系统中菌群与环境、宿主及菌群间的动态平衡[1]，一旦该平衡随不良生活习惯、性生活、妊娠、机体免疫状态及内分泌等因素改变而被打破，则可引起细菌性阴道病(BV)、霉菌性阴道炎(VVC)和滴虫性阴道炎(TV)等一系列病原性阴道炎的发生[2]，严重时可诱发宫颈癌[3]。由于妊娠期间体内多种内分泌激素的改变，常导致孕妇阴道微生态失衡，诱发多种妊娠并发症的出现[4]，其中妊娠期糖尿病(GDM)为女性妊娠期最常见的并发症之一。此外，研究显示GDM又可进一步加重孕妇阴道微生态的失衡[5]，严重影响妊娠结局、新生儿结局及孕妇本身[2,6]。虽然孕期采取按时监测血糖，合理控制饮食，必要时口服降糖药等一系列方法可以显著控制妊娠期高血糖，进而维持孕妇阴道微生态的相对平衡，但GDM孕妇产后阴道微生态变化特征如何，目前研究尚少。本研究拟通过回顾性分析GDM孕妇与健康孕妇产后阴道微生态状况，探究两组孕妇产后阴道微生态形态学与功能学上的差异，为临床制订合理方案减少GDM孕妇产后各种阴道性疾病的发生提供较好的指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年1-12月在武汉市江汉区妇幼保健院进行体检的128例GDM孕妇(实验组)与120例健康孕妇(对照组)产后阴道微生态状况，实验组年龄为28～42岁，平均(38.5±4.6)岁；对照组年龄为28～42岁，平均(37.9±3.4)岁，两组间一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。GDM诊断符合2011年美国糖尿病学会(ADA)标准[7]，无其他基础性疾病。本研究符合武汉市江汉区妇幼保健院医学伦理委员会标准，经医院医学伦理委员会批准。

1.2 仪器与试剂 显微镜采用日本奥林巴斯CX41普通显微镜。阴道微生态功能试验的检测采用浙江爱康生物提供的阴道微生物生化指标检测试剂盒，过氧化氢检测采用比色法，凝固酶、唾液酸苷酶、白细胞酯酶检测采用酶联免疫吸附法，β-葡萄糖醛酸苷酶检测采用微量法。阴道pH检测采用北京化工精密pH试纸。

1.3 方法 所有研究对象均由妇科医生使用无菌刮板及长棉签从阴道侧壁上1/3取得阴道分泌物。盐水湿片，直接光学显微镜检查，对阴道清洁度进行分级，同时观察是否有真菌、滴虫等其他病原微生物的存在，并进行Donders评分。涂片后革兰染色法染色，显微镜下进行阴道微生态检测，包括细菌染色形态、阴道菌群密集度、阴道菌群多样性、阴道优势菌等，进行Nugent评分检测指标的判断标准参考相关文献[1,5,8]。优势菌判断标准：镜下所见最多的微生物定义为优势菌。无优势菌标记为菌群抑制；正常阴道优势菌为革兰阳性杆菌；异常优势菌包括革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌及革兰阳性弧菌等。菌群密集度判断标准：根据油镜下每视野平均细菌数分为Ⅰ～Ⅳ级。Ⅰ级：1～9个/视野；Ⅱ级：10～99个/视野；Ⅲ级：≥100个/视野；Ⅳ级：光镜下观察细菌聚集成团、或密集覆盖黏膜上皮细胞。如果没有观察到细菌，标记为0级。菌群多样性判断标准：根据光镜下细菌的形态分为Ⅰ～Ⅳ级。Ⅰ级：能辨别1～3种细菌；Ⅱ级：能辨别4～6种细菌；Ⅲ级：能辨别7～10种细菌；Ⅳ级：能辨别11种及以上细菌。如果没有观察到细菌，标记为0级。

2 结 果

2.1 阴道清洁度比较 通过对两组孕妇阴道分泌物中阴道上皮细胞与白细胞的计数，研究发现，实验组阴道清洁度情况较差，上皮细胞明显减少，白细胞显著增加，以Ⅲ度和Ⅳ度为主，占总数的70.32%,而对照组则上皮细胞较多，白细胞较少，以Ⅰ度和Ⅱ为主，占总数的84.17%,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组间阴道清洁度比较[n(%)]

2.2 两组阴道微生态失衡状况 与对照组阴道pH值(pH值<4.5)相比，实验组pH值[pH值为(5.6±0.4)]显著增高，正常革兰阳性乳酸杆菌显著减少，实验组Donders评分[(4.5±1.9)分]显著高于对照组[(1.3±0.2)分]，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 GDM孕妇产后与健康孕妇产后阴道优势菌比较 两组阴道分泌物经革兰染色后观察、计数孕妇阴道优势菌，实验组阴道优势菌以革兰阳性球菌(48.44%)和革兰阴性杆菌(34.38%)为主，对照组以革兰阳性杆菌(88.33%)为主，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见图1、表2。

图1 革兰染色显示主要优势菌群

2.4 两组间阴道菌群密集度比较 结果发现实验组菌群密集度较低，以Ⅰ级和Ⅱ级为主，而对照组密集度较高，以Ⅲ级和Ⅳ级为主，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 两组间阴道优势菌的构成情况[n(%)]

表3 两组阴道菌群密集度的变化情况[n(%)]

2.5 两组阴道菌群多样性比较 实验组孕妇产后表现为菌群多样性降低，以Ⅰ～Ⅱ级为主，占66.41%,而对照组菌群多样性较高，以Ⅲ～Ⅳ度为主，占84.17%,两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组间阴道菌群多样性的变化[n(%)]

2.6 产后病原性阴道炎的发生率 通过Nugent评分对BV进行诊断，当Nugent评分大于4分即诊断为BV感染，镜下观察真菌和滴虫诊断VVC和TV。发现实验组有117例(91.41%)孕妇可以诊断病原性阴道炎，其中以BV及混合型感染(41.40%)和VVC感染(37.50%)为主，而对照组有35例(29.17%)可诊断为病原性阴道炎，以单纯性BV感染居多(10.83%)。实验组有临床症状者108例(84.38%)，无临床症状者20例(15.62%)，而对照组有临床症状者26例(21.67%)，无临床症状者94例(78.32%)，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.7 两组间阴道微生态功能学检测比较 通过两组间阴道微生态功能学检查，发现实验组过氧化氢、凝固酶、β-葡萄糖醛酸苷酶、唾液酸苷酶、白细胞酯酶阳性率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组间阴道微生态功能学检测比较[n(%)]

3 讨 论

健康女性阴道内携带有50多种不同种属与数量的微生物，其中临床分离出的优势细菌常以产酸、耐酸的乳酸杆菌菌群为主，占95%以上，它们通过吸附于阴道上皮细胞，分泌乳酸和过氧化氢，酸性生物膜，形成协调、制约其他细菌的生长，保持优势状态，维持阴道的酸性环境，对阴道疾病的防御抵抗起着重要作用[9-10]。但随着女性年龄、妊娠等因素的变化，女性机体雌激素分泌增多，使阴道乳酸杆菌等酸性菌群减少甚至消失，失去原有的优势菌分布状态，导致阴道pH值升高，不能维持阴道原来的酸性环境，阴道菌群失调，继而失去抵抗病菌的功能[11]。同时研究表明乳酸杆菌除了通过维持阴道酸性环境保护机体外，还可以通过其他途径发挥保护作用。如在研究阴道白色念珠菌感染的过程中，发现乳酸杆菌可利用其占位效应对阴道上皮细胞产生保护作用，从而抵抗真菌对阴道的感染，发挥抗感染作用[12]。而且乳酸杆菌可通过刺激阴道局部免疫功能，发挥非特异性免疫或特异性免疫的调节作用[13-14]。虽然研究表明GDM与阴道菌群紊乱之间关系紧密，但对于GDM孕妇产后阴道微生态状况及优势菌种类研究尚少，本研究结果显示健康孕妇产后阴道优势菌群和健康女性阴道微生态基本一致，主要为革兰阳性杆菌(乳酸杆菌)，占88.33%。而GMD孕妇产后优势菌群则表现出明显不同，主要为革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌，而革兰阳性杆菌比例只占3.13%，这说明GMD孕妇产后阴道微生态仍然处于失衡状态。

GDM为孕妇妊娠期最常见的并发症之一，其发病机制主要是由于妊娠期间，孕妇分泌的孕激素、催乳素及糖皮质激素等激素增多，使降糖激素(胰岛素)的功能被拮抗，同时孕妇本身进食增多等原因进一步导致孕妇糖代谢紊乱，表现为以血糖、尿糖增高为特征的糖尿病[15-16]。升高的血糖进一步使血浆渗透压增高，从而抑制白细胞的吞噬能力，机体表现为抵抗力下降，易受病原体的感染[17-18]。此外血糖尿糖的增加，使阴道上皮细胞内糖原含量增加，易致以乳酸杆菌为优势菌的阴道内菌群发生变化，表现为阴道优势菌群由革兰阳性杆菌转变为异常菌群、同时菌群密集度降低和多样性下降、pH值升高及提示菌群失调功能的过氧化氢分泌下降等[19]。本研究对孕妇产后阴道微生态形态学进行检测，发现与健康孕妇产后相比，GDM孕妇产后表现为以革兰阳性杆菌为主的优势菌转变为革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌为主的优势菌，同时阴道菌群密集度降低，菌群多样性也显著降低，合并其他病原微生物感染增多；阴道微生态功能学检测也发现GDM孕妇产后阴道pH值较健康产妇显著升高，产过氧化氢的乳酸杆菌减少，凝固酶、β-葡萄糖醛酸苷酶、唾液酸苷酶及白细胞酯酶的阳性率也显著高于健康产妇。这进一步表明GDM孕妇产后阴道微生态也严重失衡，和GDM孕妇产前阴道微生态表现一致，不仅阴道微生态形态学异常，功能学上也明显不同。

阴道微生态失衡，可致BV、VVC、TV及混合性感染，但GDM孕妇产后病原菌感染类型尚不明朗[20]。本研究通过对128例GDM孕妇与120例健康孕妇产后感染状况进行对比，研究发现实验组有117例孕妇可以诊断病原性阴道炎，GDM孕妇产后易发生VVC感染和混合性感染，而对照组有35例孕妇可诊断为病原性阴道炎，以BV感染居多。实验组有临床症状者108例(84.38%)，无临床症状者20例(15.62%)，而对照组有临床症状者26例(21.67%)，无临床症状者94例(78.32%)，这可能与GDM孕妇阴道上皮细胞中糖原的增加易于真菌等病原体的黏附定植与生长所致[21]。其次孕妇产后阴道微生态的影响因素包括阴道冲洗、性行为及月经周期等，尤其是阴道冲洗[14]。另外注意个人卫生，增强机体免疫力[22]，早日恢复正常阴道以革兰阳性乳酸杆菌为优势菌的阴道微生态可以很好地消除各种病原菌性阴道炎[1,23]。本研究通过调查问卷的形式对所有纳入孕妇进行初步资料的整理分析发现其一般情况基本一致，主要区别为妊娠期是否患有GDM，因此本研究表明GDM为产后病原菌性阴道炎的一个重要危险因素。

4 结 论

本研究发现，GDM孕妇产后阴道菌群异常发生的概率较高，故对于妊娠期间检查确认为GDM的人群应密切关注血糖水平的变化，积极听从医生的意见，合理饮食，适当运动，注意个人卫生，必要时药物控制，同时医护人员应加强对GDM孕妇、产妇及家属做相关的健康宣教工作，并采用合理的治疗方式，使阴道异常菌群恢复为正常菌群，减少不必要的阴道病原菌的感染。