肺肾同治法治疗IgA肾病

高向峰　饶向荣　李深　成庭柱　方吕贵　王秀娟

摘要：目前，我國IgA肾病（IgA nephropathy，IgAN）占肾活检病例40%～50%，其中50%患者会进展至终末期肾病。中医认为，“本虚标实”是IgAN主要病机。先天禀赋不足，饮食内伤，导致肺气失宣，卫外不固，外邪内侵，内归于肾，终致IgAN发生。据此，本文提出肺肾同治的思路：①益肺气以固护卫表，溯本清源;②宣肺气以祛风清解，阻邪内扰;③利肾邪以澄流复旧。以此既对疾病上游黏膜免疫，又针对下游肾脏免疫炎性反应，进行系统干预，可奏溯本清源、澄流复旧之功。

关键词：肺肾同治;IgA肾病

中图分类号：R272.969.26    文献标识码：A    文章编号：1005-5304（2020）03-0118-04

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201907456

Treatment of IgA Nephropathy with Simultaneously Treating Lung-kidney Therapy

GAO Xiangfeng1，2， RAO Xiangrong2， LI Shen2， CHENG Tingzhu1，2， FANG Lügui3， WANG Xiujuan3

1. Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China; 2. Guang'anmen Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100053， China; 3. Southern District of Guang'anmen Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 102618， China

Abstract： At present， IgA nephropathy （IgAN） accounts for 40%–50% of renal biopsy cases in China， and 50% of them will progress to end-stage renal disease. TCM believes that the main pathogenesis of IgAN is “deficiency of origin and excess of symptoms”. Inadequate innate endowment and dietary injury lead to loss of lung qi， incomplete external defense， invasion of external pathogens and internal attribution to kidney， which ultimately lead to the occurrence of IgAN. In view of the above， this article put forward the idea of simultaneously treating lung and kidney：Benefiting lung qi to invigorate qi for strengthening superficies， tracing back to the source; Promoting the dispersing function of the lung to dispel wind and clear away evil and internal disturbance; Benefiting kidney to recover. In this way， we can not only immunize the upstream mucosa of the disease， but also intervene systemically in the immuno-inflammatory reaction of the downstream kidney， so as to trace the origin of the disease and recover the disease.

Keywords： simultaneously treating lung and kidney; IgA nephropathy

IgA肾病（IgA nephropathy，IgAN）是IgA为主的免疫复合物沉积于肾小球系膜区的原发性肾小球疾病。有资料显示，我国肾活检病例中IgAN占40%～50%[1]。IgAN发病机制复杂，迄今尚未完全阐明，“多重打击”学说目前被广泛接受，即基因、个体与环境因素的相互作用使血清中异常糖基化IgA1（galactose-deficient IgA1，Gd-IgA1）增多，特异性抗Gd-IgA1自身抗体产生，自身抗体与Gd-IgA1结合形成免疫复合物，以及免疫复合物沉积于肾小球系膜区，触发炎症反应，激活补体，造成肾脏损伤[2]。循环中Gd-IgA1增多是导致IgAN发病的关键环节[3]。近年研究表明，高达50%的IgAN患者20～25年内可进展至终末期肾病[4]。笔者认为，“肺肾同治”作为中医辨治IgAN的重要思想，与现代医学对IgAN发病机制的认识相吻合，在IgAN的治疗上有重要的理论指导与实践意义。兹阐述如下。

1  中医对IgA肾病的认识

1.1  病因

1.1.1  先天禀赋不足

《类经》有“夫禀赋为胎元之本，精气之受于父母者是也”，先天禀赋源于父母生殖之精，与遗传因素相似。IgAN具有家族聚集性，其遗传模式复杂[5]。经典同卵/异卵双胞胎模型表明，遗传性Gd-IgA1比例高达80%[6];全基因组关联研究发现众多与IgAN有关的风险变异位点，涉及抗原处理、B细胞活化等多个层面[7]。

1.1.2  饮食所伤

《素问·痹论篇》有“饮食自倍，肠胃乃伤”。IgAN患者多嗜食肥甘厚腻，饮食不节，脾失健运，湿热内生，致反复便溏等。部分炎性肠病患者在发病或缓解之后被诊断IgAN[8]。有研究表明，胃肠道黏膜会针对麦胶蛋白食物抗原产生特异性抗体，造成循环中特异性抗麥胶蛋白IgA形成，导致其在肾小球系膜区沉积[9]。

1.1.3  感受外邪

IgAN发病常与黏膜感染有关，临床常见上呼吸道感染同步肉眼血尿发生，外邪是造成IgAN发病的导火索，同时潜在慢性感染[10]造成黏膜免疫耐受失常[11]，抗原呈递的错误[12]，是黏膜分泌型IgA（secretory IgA，sIgA）“溢出”进入循环的始动因素[13]，同样值得临床关注。

另外，关于IgAN发病的地理分布，可能与当地病原体的多样性有关，尤以蠕虫多样性最为显著，由此推测IgAN发病地理分布与当地病原体侵犯黏膜，机体产生适应性保护有关[14]。

1.2  病机

《类经》有“机者，要也，变也，病变所由出也”。据临床观察，IgAN患者常伴随黏膜部位（鼻、咽、扁桃体、肠道）慢性“感染”[15]，表明正气不足，邪气反复侵扰，“本虚标实”是IgAN主要病机。先天禀赋不足，饮食内伤，导致肺气失宣，卫外不固，外邪内侵，内归于肾，最终导致IgAN发生。

1.2.1  肺气失宣，卫表不固

IgAN患者常有反复黏膜感染病史，包括上呼吸道、肠道、尿道等，同时上呼吸道黏膜感染同步肉眼血尿更加表明IgAN发病与黏膜免疫密不可分。与此对应的是，中医所谓卫气“温分肉，肥腠理，司开合”正符合黏膜免疫对外来抗原的抵御作用，《素问·调经论篇》有“阳受气于上焦，以温皮肤分肉之间”，卫气发自上焦，肺气宣发其于皮肤腠理之间，发挥抵御外邪作用。sIgA作为黏膜免疫执行者，是卫气的物质基础之一[16]，反映黏膜免疫的水平。

IgAN患者循环中Gd-IgA1比例增加，其聚合性、低亲和力，且相对低半乳糖基化的特征，与黏膜免疫中的sIgA性质相似[17]，因此认为循环中Gd-IgA1是由黏膜B细胞“错误归巢”而产生的sIgA进入了血循环[18]。黏膜B细胞在诱导部位活化，经淋巴循环进入血液，其间分化成熟，约80%的B细胞在特异性归巢受体的介导下，归巢到效应部位发挥作用[19]。B细胞的“错误归巢”导致循环中Gd-IgA1比例增加是IgAN发病的关键环节。因此感受外邪，肺气失宣，卫气郁闭，腠理失守，正气不足，邪气内陷，正邪交搏于内，是导致IgAN第一步。

1.2.2  正邪交搏，内归于肾

sIgA作为黏膜免疫的执行者，应属人体正气，不能与邪气混淆。但sIgA错误地出现在血循环中，失调的适应性免疫将其作为自身抗原，产生相应抗体[20]，导致免疫复合物的形成。虽然免疫复合物沉积于肾小球系膜区的原因不甚明确，但当无IgAN的移植受体无意间接受IgAN供体的肾脏，供体肾脏沉积的IgA可能被清除[21]，吞噬清除作为系膜细胞的功能之一，当血循环中Gd-IgA1免疫复合物的沉积超过系膜清除能力，就会导致IgAN发生。外邪内侵，破卫入血，内客于肾，致肾失开阖，日久则肾气自败。

2  肺肾同治

基于IgAN“本虚标实”基本病机，卫外不固，外邪内犯，治疗宜着眼于肺肾二脏，即“肺肾同治”，通过益气宣肺，驱邪外出，阻断邪气内归于肾的过程。

2.1  益肺气以固护卫表，溯本清源

所谓“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。肺处上焦，“脏之盖也”，保护诸脏不受外邪侵袭，但“肺为清虚之府……又肺为娇脏，畏寒畏热”（《医贯》），外邪内犯，首先犯肺。故补益肺气，固护卫表，避免外邪侵犯，为治疗IgAN基础。临床观察显示，通过益气固表，可使患者易感、腹泻、疲乏等减轻[22]。

补益肺气不仅能增强机体免疫，减少反复黏膜感染，进而减少黏膜Gd-IgA1“溢出”，从而减少免疫炎症反应，减轻患者的临床表现并改善患者的最终预后。肺气内虚，卫气不固，导致激活黏膜B细胞无法正常归巢于黏膜效应部位。益气固表，恢复卫气“温分肉肥腠理”之功，使邪正交争于卫表之间，以溯本清源，减少sIgA进入循环。

2.2  宣肺气以祛风清解，阻邪内扰

IgAN发病以邪实为标，外感风寒，或风寒化热，肺气不利，邪气易入。本着“急则治其标”的原则，治以发散风寒，宣肺清解。待外邪清解，以“缓则治其本”为法，实肺气以固表，防止外邪再次内侵，肺为水之上源，肺气敛降而为肾，肾主五脏六腑之精而藏之，然“卫出于下焦”，肺又藏卫气，复其“卫外而为固”之职。

2.3  利肾邪以澄流复旧

IgAN患者常见风、热、湿、毒、瘀等标实证候，且易兼夹出现，故治以补虚外，应重视祛邪[23]，但需注意的是，外邪兼夹从表而入，由肺入肾，势必发生从化。

2.3.1  宏观

IgAN发病时，于上焦见外感之症，如发热、咽部肿痛，证属风热风毒犯肺，治宜祛风清热解毒;中焦常见湿热，患者喜食肥甘厚腻，常有腹泻，治宜清热燥湿;下焦多以血尿、蛋白尿为主。血尿乃湿热蕴结下焦、热灼血络所致，或湿热蕴结，耗伤肝肾，阴虚火旺，迫血外行，治宜凉血止血、清热利湿。《素问·经脉别论篇》有“饮入于胃，游溢精气……上归于肺……下输膀胱”，蛋白本为水谷精微之品，肺以布散周身，下藏归肾，下焦湿热，肾失收藏，故见精微流溢于小便，治宜清热解毒祛湿之法，减少蛋白尿排泄。

2.3.2  微观

IgAN作为病理诊断，其病理对疾病的治疗、风险分级、预后评估具有重要意义。IgA免疫复合物的沉积不仅导致系膜细胞增殖，且越来越多研究表明，IgA免疫复合物与足细胞和近端肾小管上皮细胞间直接相互作用[24]，对IgAN湿浊的辨证不仅是肾功能受损后“肠原性尿毒素”的积累，也应将IgA免疫复合物视为湿浊的病理产物，故利湿泄浊以清除免疫复合物的沉积，对其所造成的后续病理损伤有积极意义。

血瘀证作为IgAN常见表现，其病理特点常见肾小動脉管壁的增厚和玻璃样变[25]，导致肾小球缺血性硬化、毛细血管袢坍陷、基底膜缺血皱缩，符合微观的血瘀证表现，虽然肾内小血管的病变原因尚不明确，但“气为血之帅”，气虚则血行不利，瘀血内生，与IgAN正虚邪实的基本病机一致，故治应益气养血活血。

3  典型病例

患者，男，34岁，2012年10月18日就诊。2012年9月因外感出现肉眼血尿，后血尿自愈。2012年10月10日，患者再次外感，同步肉眼血尿出现，尿中泡沫多。查尿常规示：尿蛋白（PRO）++++，尿红细胞（ERY）++，尿白细胞+，血肌酐131～147 μmol/L，白蛋白37.6 g/L，亚硝酸盐+。尿相差为“非均一性血尿”。肾穿病理报告为“IgA肾病”。刻下：轻度腰酸，乏力，咽痛，平素易感冒，纳一般，眠可，小便可见泡沫，尿量正常，大便黏腻不畅，舌红，苔黄腻，脉滑。西医诊断：IgA肾病。中医诊断：肾风，证属肺卫不固、肾失封藏、湿热内阻。拟益气固表补肾、利湿泻浊为法。处方：黄芪30 g，白术12 g，防风9 g，金银花12 g，连翘12 g，蒲公英12 g，白花蛇舌草30 g，穿山龙18 g，茯苓15 g，车前草20 g，女贞子15 g，巴戟天15 g，酒大黄6 g，赤芍15 g。每日1剂，水煎服。服药14剂后，患者咽痛、乏力缓解，尿中泡沫减轻。查尿常规示：PRO++，ERY++。守方加减继续服用28剂，患者尿蛋白转阴，尿潜血±。

按：对于本案例，患者刻下表现咽痛、平素易感冒、小便可见泡沫，证属肺卫不固、肾失封藏、湿热内阻，方中黄芪、白术、防风以益气固表，补益肺肾，女贞子、巴戟天温肾阳、暖下元，金银花、连翘、蒲公英、白花蛇舌草清热解毒利咽，穿山龙、茯苓、车前草、酒大黄利湿泻浊，佐以赤芍活血化瘀。肺肾同治，协调用药，取得了满意的效果。

4  小结

随着对IgAN研究的不断进展，中医对IgAN病因与发病机制有了进一步认识，“多重打击”的病机阐释与肺气失宣、卫外不固、正邪交搏、内归于肾的病机相互印证，使中医的认识有了坚实基础。采用“肺肾同治”的治疗思想，可从黏膜免疫到肾脏免疫炎性反应进行系统干预，以获溯本清源、澄流复旧之功，值得临床借鉴。

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（收稿日期：2019-07-22）

（修回日期：2019-09-25;编辑：梅智胜）