论短期叙事医学课程对于医学生叙事能力的影响*——以海南医学院为例<br/>

论短期叙事医学课程对于医学生叙事能力的影响*——以海南医学院为例

2020-04-30彭权明张洋博张彦春龙天音郭莉萍

医学与哲学 2020年7期

彭权明张洋博张彦春龙天音赵斌郭伟郭莉萍

1 研究背景、意义及目的

自2001年丽塔·卡伦(Rita Charon)提出叙事医学，叙事医学在国外不断进行理论发展和延伸的同时，在教育实践方面也已经颇有成效。美国哥伦比亚大学在卡伦的推动下开展叙事医学项目、开设叙事医学课程、招收叙事医学理学硕士；哥伦比亚大学叙事医学工作坊成为美国继续医学教育认证委员会所认证的项目，叙事医学逐渐进入医务工作者的实践当中。此外，2010年英国伦敦国王学院启动了叙事医学理学硕士项目[1]，2011年加拿大西部大学创立了叙事医学项目，并将其纳入本科生、研究生和继续医学教育中；美国南加州大学医学院则与人文学家合作，开辟了“叙事与疾病：质量的文化建构”研究领域[2]。

国内的叙事医学教育仍处于探索阶段，医务工作者与医学生群体对于叙事医学的认识仍十分有限。何立芸等[3]对北京大学医学部160名学生的调查中，不知道叙事医学为何物者占73.8%，听说过叙事医学一词但不了解具体内容者占20.0%；郑邦进等[4]2016年在南方医科大学临床医学专业学生群体进行的认知调查显示，90%的学生表示从未接触过叙事医学。国内医学院校开设课程以医学伦理学、医患沟通学课程等为基础，叙事医学类课程没有得到重视。根据美国医学协会的统计，2009年美国 125 所医学院校中有 106 所开设了人文医学课程，至少59所将某种形式的叙事医学作为必修课。在美国和德国的医学院，总学时的 20%～25%是人文医学类课程[5]。而目前我国医学院校的人文社会科学课程仅占总学时的8%左右。

因此，对于国内叙事医学教育的探索不仅是必要的，也是迫切的。本研究以海南医学院为试点，研究短期叙事医学课程对于医学生叙事能力的影响，以期为叙事医学课程的设计和研究提供参考，促进叙事医学教育在中国的发展。

2 研究方法

本项研究主要关注短期叙事医学课程对于有一定医院实习经历的医学生的叙事能力的影响，研究基于2018年11月～12月在海南医学院开展的叙事医学公共选修课案例，通过问卷以及访谈评估医学生在叙事医学课程前后叙事能力的水平及变化。

2.1 研究对象

本次课程参与者为海南医学院临床类专业三年级与四年级的学生。叙事医学短期课程作为一门短期的公共选修课向他们开放，由学生自愿选择，最终选课学生54名。

2.2 叙事医学课程设计

此次课程由4次课构成，每次4小时，共16小时，课程在两个月完成，每个月的一个周末集中授课8小时。授课教师既有叙事医学理论研究者，也有临床医生，分别为北京大学医学人文学院郭莉萍教授、北京积水潭医院赵斌主任、北京天坛医院郭伟主任。授课形式除教师讲授外，还包括分组讨论、阅读、写作、分享、情景剧表演、课后观看电影等，并要求学生在课上、课下进行平行病历写作练习。

第一课由郭莉萍教授主讲，以“什么是叙事医学”以及“临床工作中的叙事伦理”为主题，内容包括叙事医学的定义、叙事医学的三要素、共情的定义及实践意义、医生职业倦怠的不良影响、叙事医学的工具、伦理学以及叙事伦理学在临床实践中的应用和意义。

第二课由赵斌主任主讲，以我对叙事医学的肤浅认识、从医学生到急诊医生的转变、平行病例范文、叙事医学中的平行病历、面对死亡、医学技术还是医学人文等为主题。此外，学生还在郭莉萍教授的指导下，分组讨论，书写平行病历，并在班级内分享，进行叙事医学的实践训练。课后要求同学们观影《奥斯卡与玫瑰夫人》《入殓师》，并继续进行平行病历的写作训练。

第三课由郭伟主任主讲，以医患关系、病史采集为主题。同时让学生分组进行医疗情景剧表演，结合具体医疗实践场景讲解如何构建医患关系、采集病史的标准流程、如何倾听与回应患者等。模拟练习与观摩可以有效且直接地提升医学生的职业素养、临床经验以及叙事能力。

第四课由郭伟主任主讲，以病情告知、医患沟通为主题。讲座内容涵盖病情告知的话语艺术、面对不同类型患者的病情告知策略、典型医患关系案例分析与沟通策略等。课堂同样进行了情景剧表演与讨论分析。

2.3 数据收集

数据收集主要通过问卷调查、访谈、平行病历收集三方面，定性与定量数据交叉运用、相互支持。

2.3.1 问卷调查

本研究数据使用南京医科大学开发的初版叙事能力量表作为评价手段[6]。在本次叙事医学短期课程开始之前，以及课程结束之后对学生共进行两次问卷调查(两次问卷调查分别称为前测与后测)。前测收到答卷49份，后测收到答卷35份，剔除无效样本以及只填写了一次问卷的样本后，最终有效样本量为34，对这34个样本进行了前后对比研究。

根据本量表定义，医学中的叙事能力与文学中的叙事能力相区分，指医护人员顺利开展叙事医学或叙事护理所应具备的基本素质，即倾听关注、接纳吸收、解读阐释患者的疾病故事和困扰，并为之感动和给予关怀回应的能力。问卷内容包括27个条目，各条目为5分制，总分135分，得分低于96分为叙事能力较弱、96分～114分为中等、大于114分为叙事能力较强。根据叙事医学的三要素，将量表所有条目划分出关注、再现、归属三个维度。

2.3.2 访谈与写作

根据学生量表问卷前后测成绩，共选取了9名具有代表性的学生作为访谈对象。访谈在海南医学院校园内进行，由经培训的访员采用统一的访谈提纲进行访谈，并录音记录。访谈内容包括对个人实习经历的回溯，对本次叙事医学课程的评估以及对于医学人文的看法观点等。此外，课程所要求的作为写作练习的平行病历同样被收集，共计54篇。

2.4 统计学方法

本次研究使用统计软件SPSS 20.0对问卷数据进行分析，对前测、后测两次的各条目及各维度得分进行配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

本研究根据卡伦提出的叙事医学三要素“关注、再现、归属”重新划分了维度。维度一“关注”包括条目1、2、3、4、6、7、8、9、10、11、12、23；维度二“再现”包括条目13、14、15、16、17、18、19、22、25、26；维度三“归属”包括条目5、20、21、24、27。

根据检验结果可以看出，后测结果与前测比较：总体得分下降，与前测比较差异无统计学意义(P>0.05，)；维度一(关注)得分下降，与前测比较差异有统计学意义(P<0.05)；维度二(再现)得分下降，与前测比较差异无统计学意义(P>0.05)；维度三(归属)得分下降，与前测比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 海南医学院学生叙事能力量表各维度得分情况

前测总分平均分102.65，后测总分平均分98.91，在前后测总分平均差值3.74的基础上，34名样本中有19人次总分下降，15人次总分上升。

相应叙事能力得分上升的条目有6项：条目15(我能将患者杂乱的叙事归纳整理出条理顺序)、条目16(我能从患者的叙事中分析出与当前疾病相关的主要问题)、条目17(我能通过患者过去经历帮助患者找寻走出当前困境的力量)、条目24(我能够调动患者家属或其他关键人物给予患者鼓励安慰)、条目26(我能用平实的语言描述患者的疾病故事和对患者故事的感知)、条目27(我能够在开展叙事医学或叙事护理的过程中提升对职业的认同和热爱)；相应叙事能力得分不变的有2项：条目10(在倾听患者叙事时，我能够注意自己的姿态、动作、语言、表情等)、条目13(我能客观全面地把握患者叙事的内容)；相应叙事能力得分下降的有19项。

各条目的变化与前测比较差异均无统计学意义。

4 讨论与分析

4.1 得分普遍减少的原因

访谈中，被访样本均表示，学习叙事医学课程是有收获的。然而，与之相反的是，学生叙事能力的得分总体呈下降趋势。这种矛盾的背后，可能有以下几个原因：首先，问卷样本量太小，试验偶然性较大。如果要从统计学意义上对学生叙事能力是否下降下一个结论的话，作为一项以定量数据为基础的研究，较少的样本得到的结论会具有较多的不可靠性。

其次，学生填写问卷不严谨。如问卷中，条目4和11是反向计分的，即5-受评者选分=该条目得分，条目4与条目5逻辑一致，条目11与条目10逻辑一致，旨在判断受评者认真填写与否。通过数据分析可以看出，条目11的前后测得分差异非常大，且后测得分相当低，是唯一一项平均得分低于3分的条目(满分5分)。有理由认为，后测时，存在有许多同学填写问卷不够认真的问题，因而对于自身叙事能力的评价也不够客观。

最后，能力的自我评价存在偏差。邓宁和克鲁格实验研究了能力的自我评价偏差[7]，即邓宁-克鲁格效应。他们指出，个体能力的实测得分排名与预测能力排名(即实际能力和自我评价的能力)呈中等程度的正相关。低能力者过分地高估了自己的能力，而高能力者低估了自己的能力，但评价的偏差比低能力者的评价偏差小。上述效应能够在一定程度上解释在本研究中出现的后测得分普遍比前测低的现象。首先，在学习叙事医学课程之前，学生符合客观意义上的“低能力者”角色，“低能力者”会高估自己的能力，表现在数据上即为填写问卷时自我评分偏高。而在学习过叙事医学课程之后，学生在这方面的能力有所提高，对叙事医学有了更为清晰的认识。于是，在进行后测时，学生自我评价的“虚高成分”会降低，甚至转向“高能力者低估自己的能力”的另一个偏差方向。表现在数据上，即学生在填写问卷时对自己的打分会更趋于保守，后测问卷自我评分偏低。

4.2 研究设计上的局限性

4.2.1 医学叙事能力量表

本研究采用的是南京医科大学开发的叙事能力量表，该量表本身具有三个局限性[6]：量表的大样本测量阶段仅选择了临床医护人员，未评估医学生的叙事能力情况，故量表是否适用于本研究中的临床医学生，还有待进一步评估;量表的质性访谈者多为护理人员，临床医生相对较少，可能存在偏倚;量表的测量检验仅纳入了江苏省的607名医护人员，具有地域局限性，仅能提供叙事能力高、中、低的参考值，尚不足以构建全国常模和截断值。所以，量表是否可以推广到全国的医护人员中，仍然需要进一步的研究。

4.2.2 维度划分

三个维度关注、再现、归属是根据卡伦的经典著作《叙事医学：尊重疾病的故事》里定义的叙事医学三要素来划分的[8]。一方面，本研究中的理解和划分是否准确，仍待进一步的可信度检验；另一方面，卡伦在其后来的诸多作品中对于这三要素的内涵有进一步的发展和扩充，所以当时所用划分标准本身可能也不够全面，易导致理解和划分上的偏差。

4.2.3 认知与学习视角下的课程时间问题

根据加涅和斯金纳的学习理论，普遍意义上讲，任何短期课程的效果都有可能受其时间限制而表现得不明显，这是由人类学习模式的本质特点所决定的。没有足够长时间的强化训练，理论知识就难以从短时记忆转化为长时记忆，也就难以被真正“学习”[9-11]。

本次叙事医学课程分为4次课，共计16学时，属于非常短的讲座类课程。课程持续时间短，无法进行多次反复的强化训练，因此短期内难以表现出明显的课程效果。

4.3 维度一“关注”的显著性变化

在三个维度以及总分的统计结果中，只有维度一“关注”的前后测样本具有显著变化。作为叙事医学三要素的第一个要素，关注是医生与患者之间第一步的交互，也是良好医患关系建立的起点。由本次研究结果可见，短期的叙事医学课程对于关注这一维度的影响最为直观。有理由相信学生在接受叙事医学训练后，在此维度得到了启发与提升。

5 反思与建议

受限于课程时间、量表、样本量等因素，本次叙事医学课程并未能在统计数据上表现出对医学生叙事能力的显著影响。然而，这并不表示这项课程没有意义。一方面，被访学生均表示学习叙事医学是有收获的，如“这门课重新激发了我对死亡的一个思考”、“我觉得这个课程非常实用……我觉得应该是放在医院里，医院那边也要开展一些这种教育”、“觉得它是一个指导性的作用，应该早点接触”等。另一方面，对于数据统计结果和对课程研究设计本身等的分析都可以对未来的叙事医学课程研究项目有一定的借鉴意义。

5.1 对课程时间的反思

本次短期叙事医学课程总课时为16个课时，分别于两个周末共4天进行，时间间隔约为1个月。总体上看，课时分布较为集中，各部分教学内容课时占比较为平均。

根据既往叙事医学教学实践研究，国内外关于课程时间设置讨论的研究较少。大部分研究仅在课程设置中涉及课时安排，但就课时设置长度对于课程效果影响的讨论较少。在北京协和医学院叙事医学课程的探索中，协和医学院将叙事医学课程设置为7讲，总课时为28学时[12]。在该叙事医学课程中，还设有长达两个月的主题实践，为学生提供了训练叙事医学能力的机会。在卡伦参与设计的一项叙事医学课程中，也仅在课程设置部分提及这是一项长达一个月的集中强化性课程[13-14]。时间跨度较长的是美国路易斯安那州立大学的一项实践。他们开展了一项持续一学年，但是有效时间仅为540分钟的叙事医学课程，共12节课，每次历时45分钟[14]。

根据上述研究来看，本次叙事医学课程时间在同类叙事医学课程实践中属于平均水平；从绝对时间上看，课时设置较短，且时间跨度小，属于短期集中性课程。有限的研究表明，课程设置时间及跨度较长的叙事医学课程所表现出的对学生叙事医学能力提升的效果较好。因此，在今后叙事医学的课程实践中，课程设计者可以通过适当增加课程时间及总课程的时间跨度，促进叙事医学课程对医学生叙事能力的提高。

5.2 对课程内容的反思

本次短期叙事医学课程内容包括理论讲座、平行病历书写、情景剧再现表演、小组讨论与分享、小说及电影观摩等，兼顾了学生的理论学习与实践，并且鼓励反思。王喜术等[15]提出，叙事医学课程应由叙事医学导论、叙事医学相关书籍的阅读、医学叙事影视作品的揣摩以及叙事医学病历的书写四个部分组成，理论与实践相结合。相较而言，本次课程虽存在具体形式上的差别，但与该研究中提出的四个课程内容组成基本一致。

由于课程时间与教学条件的限制，本次课程未能引入学生与医生和患者相接触的实践内容。面对真实患者的访谈与分享是国内外叙事医学课程研究中常见的实践与反思环节，也是对国内叙事医学教育“强理论、弱应用”的强有力回应[12]。

总体来说，本次短期叙事医学课程在有限的学时限制下，兼顾了理论与实践，保证了课程内容与形式的多样性，但仍存在提升空间。同时，课程教师的理论知识储备与实践能力也是影响课程内容教授与实践反思的重要因素[15]。

5.3 对课程效果评价方式的反思

本次短期叙事医学课程对于课程效果的评估主要依赖于特定的叙事能力量表，该量表本身具有局限性。研究虽然也收集了访谈数据与平行病历，但仅作为辅助性的支持手段使用。所以，课程效果评估的方式还存在一定的改进空间。

受限于时间等因素，本次课程研究未能进行长期的随访。但实际上，人文类课程的效果很多表现在长期而非短期，对于相应课程影响的探究，随访是非常有必要的。如卡伦的叙事医学课程研究项目就进行了长达一年半的随访[13]。

其次，访谈方式除了一对一访谈之外，也可以考虑专题小组的访谈形式。专题小组访谈的形式十分契合叙事医学课程研究，已经多次被用于国外叙事医学课程的效果评估，收效良好[13]。因此，建议未来的叙事医学课程研究在课程结束之后应进行一定时期的随访，并多使用专题小组访谈的方式，从而更准确、有效地对课程效果进行评估。

5.4 对叙事医学短期教学的反思

叙事医学的培育是一个长期而循序渐进的过程，不能一蹴而就。短期教学项目本身在课程时间方面存在客观上的“硬伤”。然而，现实情况中，囿于各种客观因素，如教师时间安排问题、学生学时负担问题等，像本次叙事医学课程一样仅能完成短期教学任务的情况也并不鲜见。因此，对于叙事医学短期教学的反思对未来如何开展叙事医学教育也有启示意义。

根据Milots等[16]发表的对于国外有关叙事医学教育的英文文献综述，大多数运用叙事医学作为医学教育工具的项目都包含有以下环节：首先，细读特定的文学或艺术作品；然后，通过平行病历写作等方式进行个人反思；最后，与其他学员分享交流。在这个过程中，学员成为课堂的主体，自身学习到的叙事医学知识得到了实践，并在与其他思想的碰撞中产生新的理解，而教师只起到引导作用。包括哥伦比亚大学叙事医学工作坊在内的很多国外叙事医学项目，无论短期还是长期，都非常重视这个实践与反思的过程。而在本次叙事医学课程中，这一环节的作用并未得到充分的发挥，或时间不够，或过程不连贯。

因此，未来的短期叙事医学教学应提高对于学生叙事实践环节的重视。如果对于叙事医学的学习只停留在理论，就不能把叙事医学的现实作用落到实处。理论知识是复杂的，不容易理解而容易忘记的。短期教学中，理论知识的教学效果较差，所以不妨将更多的时间分配到学生实践环节上来，以达到更好的教学效果。