2010—2018 年某医院重症监护病房老年病人耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌血流感染危险因素及预后分析

李娜，唐志红，田永明

鲍曼不动杆菌（Acinetobacter baumannii，Ab）属革兰阴性杆菌，是临床上重要的条件致病菌。近年来，随着侵入性操作及广谱抗菌药物的滥用，耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（Carbapenem resistant acinetobacter baumannii，CRAB）呈上升趋势［1］。病人一旦感染CRAB，其病死率达16%～76%［2］。特别是血流感染后，其治疗难度加大，病死率更高［3］。重症监护病房（ICU）中的老年病人由于病情严重，免疫力低下，更容易并发血流感染，且在应用药物时需要谨慎考虑对病人的肝肾功能的影响，导致治疗方案极其有限［4］。病人一旦发生CRAB 血流感染，将严重威胁生命。因此，如何有效防控ICU 中老年病人CRAB 血流感染，成为目前急需解决的问题。本研究拟对我院ICU中CRAB血流感染老年病人的危险因素及临床预后进行分析，为进一步减少老年病人CRAB血流感染及病死率提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料 四川大学华西医院重症医学科2010年1月至2018年6月血培养为鲍曼不动杆菌阳性且年龄≥60岁的老年病人的病历资料239例，其中CRAB157例为病例组，碳青霉烯敏感鲍曼不动杆菌（Carbapenem-sensitive acinetobacter baumannii，CSAB）82 例为对照组，分析CRAB 血流感染的危险因素。并根据30 d 预后转归情况，将239 例老年病人进一步分为114 例预后良好组，125 例预后不良组，分析病人预后相关危险因素。预后良好组包括：好转、治愈、转回病房继续治疗的病人。预后不良组包括：死亡（住院期间任何原因引起的死亡）、自动出院（因病情加重、治疗无望）的病人。纳入标准：经过培训的医务人员在正确消毒方法，双瓶静脉采血，至少有1 次血培养为鲍曼不动杆菌血流感染阳性，并且达到了血流感染的诊断标准的病人［5］，如果病人出现多次血培养阳性，则以第1 次检出为阳性时的病历资料为准；年龄≥60岁。排除标准：病历资料不完整的病人；混合感染的病人；排除临近床位、相同房间可能存在交叉感染风险的同种、同源病菌感染病人。在资料收集的过程中，通过本院使用的Lis检验系统来确认鲍曼不动杆菌的药敏结果。

1.2 资料收集 收集病人的：（1）基本情况：性别、年龄、入住ICU 时间、体温；（2）疾病相关因素：疾病病种、基础疾病的个数、入住ICU时急性生理学及慢性健康状况评分系统（APACHⅡ）评分、混合感染、血培养阳性前是否有手术（第一次血培养阳性前4周内）等；（3）侵入性操作相关因素：机械通气、气管插管、气管切开、深静脉置管、留置胃管、留置尿管、留置其他引流装置、其他侵入性操作；（4）药物使用相关因素：入院后感染前使用≥2 种抗菌药物联用、喹诺酮类、免疫抑制剂、激素、头孢哌酮/舒巴坦、替加环素、碳青霉烯类抗菌药物、联合使用抗菌药物；（5）辅助检查：血白细胞计数（＞12×109/L）、乳酸水平、使用血管活性药物、血浆白蛋白＜30 g/L。

1.3 统计学方法 采用SPSS 21 软件进行统计分析，计量资料用例数及百分比表示，服从正态分布采用t检验，不服从正态分布的计量资料采用中位数及四分位数表示，并采用秩和检验，计数资料采用χ2检验；将差异有统计学意义的变量进行logistics回归分析，筛选CRAB老年病人感染的独立危险因素。

2 结果

2.1 各研究变量赋值 见表1。

2.2 CRAB 血流感染单因素分析结果 分析结果显示：病人ICU 治疗时间、入住ICU 时APACHⅡ（≥20分）、应用碳青霉烯类抗菌药物、替加环素联合碳青霉烯类抗菌药物、入院后感染前≥2种抗菌药物联用、应用免疫抑制剂、合并其他细菌感染、机械通气≥1 周、气管切开、深静脉置管、深静脉留置≥1 周、留置导尿管、血培养阳性前是否有手术（第一次血培养阳性前4 周内）是CRAB 血流感染的危险因素（P＜0.05），见表2。

2.3 logistic 回归分析结果 以本研究的鲍曼不动杆菌血流感染的老年病人资料为样本，以CRAB 血流感染老年病人为应变量，建立二元logistic 回归模型，赋值1＝CRAB 血流感染老年病人（157 例），0＝CSAB血流感染老年病人（82例）。以前述单因素分析（表2）中P＜0.05 的因素为自变量。选择了病人ICU治疗时间、入住ICU时APACHⅡ（≥20分）、应用碳青霉烯类抗菌药物、替加环素联合碳青霉烯类抗菌药物、入院后感染前≥2 种抗菌药物联用、应用免疫抑制剂、合并其他细菌感染、机械通气≥1周、气管切开、深静脉置管、深静脉留置≥1 周、留置导尿管、血培养阳性前是否有手术（第一次血培养阳性前4周内）等13个指标作为自变量。各变量赋值参见表1。回归过程采用逐步后退法，设定α剔除＝0.10，α入选＝0.05。共有运用碳青霉烯类抗生素、入院后感染前≥2 种抗菌药物联用、深静脉置管、留置导尿管被保留入回归方程。提示：运用碳青霉烯类抗生素、入院后感染前≥2种抗菌药物联用、深静脉置管、留置导尿管为影响老年病人CRAB血流感染的独立危险因素，其OR 值均在2.27 以上。其中入院后感染前≥2种抗菌药物联用的OR值最大，为2.684。见表3。

表1 各研究变量赋值

表2 CRAB血流感染单因素分析结果

表3 CRAB血流感染危险因素多因素logistic回归分析结果

2.4 影响鲍曼不动杆菌血流感染30 d 预后相关因素 本研究为回顾性，无法确定病人预后不良是否为鲍曼不动杆菌血流感染引起的，故归因死亡率无法分析。以本研究的鲍曼不动杆菌血流感染的病人资料为样本，以AB 预后不良的老年病人为应变量，构建二元logistic 回归预测模型。以前述单因素分析（表4）中P＜0.05的因素为自变量，选择了病人年龄、CRAB、血浆白蛋白＜30 g/L、入住ICU 时APACHEⅡ评分、血白细胞计数（＞12×109/L）、体温≥39 ℃作为自变量。各变量赋值参见表1。回归过程采用逐步后退法，设定α 剔除＝0.10，α 入选＝0.05。共有CRAB、入住ICU 时APACHⅡ评分被保留入回归方程。提示：CRAB、入住ICU时APACHⅡ评分为影响AB血流感染老年病人预后的独立危险因素，见表5。

表4 鲍曼不动杆菌血流感染30 d预后的单因素分析结果

3 讨论

血流感染是导致ICU病人预后不良的重要原因之一。ICU老年病人由于基础疾病多、病情严重、侵入性操作多、治疗干预强度大、免疫力低下，往往成为血流感染的高危人群。老年病人鲍曼不动杆菌血流感染虽然比呼吸道感染的发病率低，但由于其治疗难度大，流行性传播能力强，死亡率高，目前已被全世界广泛关注［6］。2016年细菌耐药监测结果显示：鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为68.6%和71.4%［7］，且其治疗选择极为有限，这给临床上感染的治疗带来很大的挑战［8-10］，近年来CRAB血流感染已经成为院感防控的重点。

表5 鲍曼不动杆菌血流感染30 d预后的多因素logistic回归分析结果

本研究探讨了ICU中CRAB血流感染老年病人的危险因素，多因素logistic 回归分析发现CRAB 血流感染的独立危险因素为：应用碳青霉烯类抗生素、入院后感染前≥2种抗菌药物联用、深静脉置管、留置导尿管。临床上碳青霉烯类抗生素如亚胺培南、美罗培兰被认为是治疗鲍曼不动杆菌最有效的抗菌药物［11］。然而，随着碳青霉烯类抗生素在临床上被广泛应用，鲍曼不动杆菌能够通过产生碳青霉烯酶、外膜通道蛋白、以及主动外排泵活性增加等因素的作用下对碳青霉烯类抗生素耐药［12］，使得鲍曼不动杆菌发展成为耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌的比率逐渐攀升。国内学者任宏涛等［13］最新研究得出CRAB的检出率为63.2%（275/435）。胡志军等［14］得出鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗菌药物的耐药检出率甚至高达80.3%。此外，长时间多种抗菌药物联用、使用广谱抗菌药物与AB 产生耐药明显相关［15］。本研究发现在157例CRAB血流感染老年病人中，有102例（64.97）病人在入院后感染前使用两种以上抗菌药物联用是CRAB血流感染的独立危险因素。这也提示ICU临床医务工作者在面对老年病人时应该尽量避免长时间多抗菌药物联合使用，限制应用存在高耐药潜能抗菌药物，应当根据药物敏感性结果，有针对性的给予抗菌药物的使用，预防和减少ICU中CRAB老年病人血流感染的发生。

此外，ICU 中收治的老年病人由于病情及治疗的需要，留置深静脉置管被广泛用于危重症老年病人中，这也是鲍曼不动杆菌血流感染迅速上升，医院感染频发的主要重要原因。Ng 等研究发现留置深静脉置管是鲍曼不动杆菌血流感染独立的风险因素［16］。Haidar 报道，导管相关血流感染的发生率为7%～10%［17］。这与植入导管会影响微生物附着和血栓形成、导管接头的微生物定植等因素密相关。

留置导尿管也是鲍曼不动杆菌血流感染的诱发途径之一。插导尿管操作不规范，长时间留置导尿管，更换导尿管不及时，每日尿道口清洁、消毒不规范、不彻底，置管的管壁内非常容易形成细菌生物膜，导致细菌耐药性增强，细菌在导管表面繁殖、迁移，并大量释放进入血液，导致老年病人CRAB血流感染的发生。

本研究在CRAB血流感染危险因素的基础上进一步分析了老年病人鲍曼不动杆菌血流感染预后相关的研究，多因素logistic 回归分析发现CRAB 感染以及入住ICU 时APACHⅡ评分分数高是CRAB预后不良的危险因素。本研究发现CRAB老年病人血流感染的预后不良发生率为59.24%（93/157）。与国外学者得出的耐药AB血流感染的死亡率已经高达58.24%～79.8%相一致［8-9］。本研究中，预后不良的老年病人中除了住院期间死亡的病人还包括因治疗无效而选择自动出院的病人，这部分病人虽然未在医院死亡，但因为病情严重，治疗无望，选择非医嘱出院，结局必然不好。CRAB 组病死率59.24%显著高于CSAB组的25.61%（21/82），由此可以说明CRAB 血流感染危害性极大，必须早期采取措施防患于未然。此研究结果与黄文治等的研究结果一致［18］。入住ICU时的APACHⅡ评分高，说明老年病人的病情越严重，死亡风险增加。

综上所述，老年病人CRAB 血流感染的独立危险因素为应用碳青霉烯类抗生素、入院后感染前≥2种抗菌药物联用、深静脉置管、留置导尿管，CRAB血流感染病人的死亡率高于CSAB 病人，入住ICU时APACHⅡ评分高是预示鲍曼不动杆菌感染老年病人预后的独立危险因素。