不同剂量阿替普酶在急性缺血性脑卒中的应用效果及对神经功能的影响

何凤明

(佛山市第五人民医院，广东 佛山 528211)

急性缺血性脑卒中(Cerebral ischemic stroke，CIS)指脑动脉闭塞引起的脑组织梗死，患者多存在星形胶质细胞，少突胶质细胞及神经元损伤，是导致患者死亡、残疾的常见脑血管疾病。针对CIS治疗临床推荐动/静脉溶栓、扩血管、抗凝等，其中以阿替普酶静脉溶栓为首选。美国卒中指南指出，发病<4.5h予以标准剂量阿替普酶治疗CIS可获得较好临床效果，并减少致残率和病死率[1]。然而，该剂量是基于欧洲人群的临床试验而确定的用药剂量，是否同样适用于亚洲人群尚不清楚，近年来，小剂量阿替普酶的应用越来越受临床重视。本研究纳入58例CIS患者，分别以不同剂量阿替普酶治疗，旨在探寻一种最佳治疗剂量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用前瞻性研究设计，选取2017年2月至2020年2月收治的CIS患者，共58例，采用随机分组法分为两组。A组29例，男17例，女12例，年龄38～66(52.04±7.68)岁；病因：高血压11例，冠心病8例，颈动脉斑块7例，其他3例。B组29例，男16例，女13例，年龄40～65(52.36±7.82)岁；病因：高血压12例，冠心病7例，颈动脉斑块6例，其他4例。两组CIS患者临床资料相仿(P>0.05)。

纳入标准：(1)符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2018年)》[2]中诊断标准；(2)发病至溶栓时间在3h及以内；(3)美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分4～25分；(4)患者知情，并签署知情同意书；(5)获医院伦理委员会批准。

排除标准：(1)曾有颅内出血史患者；(2)入组前2d内无抗凝剂使用史；(3)入组前1周存在动脉穿刺史；(4)存在重要脏器功能障碍，如心、肺、肝等；(5)合并恶性肿瘤。

1.2 治疗方法

两组患者均采用阿替普酶(德国勃林格殷格翰药业有限公司；国药准字S20110051；规格20mg/支)溶栓治疗，A组采用标准剂量，即0.9mg/kg，将药物首剂量10%于1min内静脉推注，剩余剂量于1h内静脉泵入。B组采用小剂量治疗，即0.6mg/kg，将药物首剂量15%于1min内静脉推注，余下剂量在1h内静脉泵入。溶栓后根据患者情况予以营养神经、清除氧自由基、改善代谢循环等基础治疗。两组患者连续治疗2周，即1个疗程。

1.3 疗效评判标准

参照急性缺血性脑卒中急诊急救中国专家共识(2018版)[3]中标准评估，根据NIHSS评分降低程度评判。患者症状全部消失，与治疗前相比，NIHSS减少91%～100%为痊愈，症状基本完全消失，减少46%～90%为显效，症状部分消失，减少18%～45%为有效，症状无改善，减少不足17%或增加不足18%，患者死亡为无效。治疗总有效率：[(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数]×100%。

1.4 观察指标

神经功能：采用NIHSS量表和中国卒中量表(CSS)评估[4]，NIHSS量表包括视野、意识水平、感觉等10个条目，总分范围为0～42分，评分越高提示神经功能受损越严重；CSS量表包括面瘫、水平凝视功能、上肢肌力、下肢肌力等8个条目，得分范围为0～45分，分值越高提示神经功能缺损越严重。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 临床疗效

B组治疗总有效率(93.10%)，A组为(86.21%)，两组比较无显著差异(P>0.05)，详见表1。

表1 两组治疗总有效率比较[n(%)]

2.2 神经功能

两组治疗2周NIHSS、CSS评分较治疗前降低(P<0.05)，B组NIHSS、CSS评分略低于A组，但差异无统计学意义(P>0.05)，详见表2。

表2 两组NIHSS、CSS评分对比分)

3 讨论

CIS作为发病率较高的脑血管疾病，其致残率、死亡率较高，现已成为全球范围内公共健康问题。针对CIS患者治疗，以短期内恢复缺血脑组织血流灌注，降低病死率，改善预后为原则。临床推荐使用组织型纤维蛋白溶解酶原激活物(t-PA)作为治疗CIS的首选药物，其效果已受到临床认可[5]。

阿替普酶属t-PA类药物，其成分为糖蛋白，并含有526个氨基酸。该药物通过与血栓表面纤维蛋白结合后，将与纤维蛋白结合的纤溶酶原激活后，促使其转变为纤溶酶，最终溶解血栓。阿替普酶全身溶栓作用欠佳，但其溶栓作用主要集中在血栓形成位置，因此具有较强特异性。阿替普酶静脉注射后，可在血液循环中被迅速清除，经肝脏代谢，其血浆α半衰期为4～5min，β半衰期为40min。刘勇[6]等研究指出，CIS患者用阿替普酶进行溶栓治疗时，可能引起颅内出血并发症，也增加了患者死亡风险。因此，如何在保证治疗效果基础上，确定用药安全性，改善预后是临床研究热点。欧洲缺血性脑卒中治疗指南指出，采用标准剂量(0.9mg/kg)阿替普酶治疗效果确切，而日本脑卒中指南中则提出了小剂量(0.6mg/kg)阿替普酶治疗。标准剂量是基于欧洲人而制定的用药剂量，而欧洲人在种族、体质方面与亚洲人不同，其标准剂量是否同样适用于国内CIS患者，尚存争议。本研究中，分别采用不同剂量对CIS患者进行治疗，结果显示，B组治疗总有效率与A组相当，提示小剂量与标准剂量阿替普酶治疗CIS可取得相近治疗效果，两组治疗2周，NIHSS、CSS评分较治疗前均明显降低，B组治疗2周NIHSS、CSS评分略低于同期A组，但无明显差异，分析原因可能与本研究样本量少有关，提示小剂量与标准剂量阿替普酶均可改善CIS神经功能。

综上所述，针对CIS治疗，临床采用小剂量阿替普酶可取得与标准剂量相近的治疗效果，同样可保护患者而神经功能。