单纯栓塞与支架辅助栓塞治疗颅内动脉瘤的临床效果及安全性分析

付宜鑫，夏坤伟，邵永祥

颅内动脉瘤为神经外科常见疾病，其破裂致蛛网膜下腔出血所引起的病死率为25%～60%[1]，及时治疗是改善患者预后的关键。现阶段显微手术夹闭及血管内栓塞治疗是颅内动脉瘤常见治疗方式，单纯栓塞具有微创及疗效明确的特点，成为颅内动脉瘤有效治疗方案[2]。但研究证实单纯栓塞对宽颈动脉瘤患者较难完全栓塞。近期有研究表明支架辅助栓塞技术在颅内宽颈动脉瘤治疗中有明确疗效，可提高患者治愈率[3-4]。但目前支架辅助栓塞治疗颅内动脉瘤的效果及安全性尚存有一定争议，故本文旨在对比观察颅内动脉瘤单纯栓塞与支架辅助栓塞治疗颅内动脉瘤的效果及安全性。

1 对象与方法

1.1 纳入及排除标准

1.1.1 纳入标准：①符合颅内动脉瘤诊断标准[5]，经MRI检查确诊；②有血管内栓塞治疗适应证[6]；③术前血小板计数>70×109/L；④其他器官近期无出血；⑤无蛛网膜下腔出血，无明显占位效应。

1.1.2 排除标准：①合并其他恶性肿瘤者；②既往接受动脉瘤夹闭及栓塞治疗者；③有胃溃疡病史或消化道出血史者；④妊娠期或哺乳期女性。

1.2 对象及分组 选取2016年10月—2018年1月我院收治的符合上述纳入及排除标准的86例颅内动脉瘤患者，依据治疗方法的不同均分为观察组和对照组。观察组男25例，女18例；年龄43～79(61.13±2.29)岁；病程4个月～3年(1.58±1.04)年；病变部位：前交通动脉18例，后交通动脉13例，大脑前动脉7例，其他5例；Hunt-Hess分级：0级4例，Ⅰ～Ⅱ级36例，Ⅲ～Ⅳ级3例；动脉瘤宽度1～10(5.98±1.05)mm。对照组男23例，女20例；年龄40～80(62.03±3.11)岁；病程3个月～3年(1.48±1.01)年；病变部位：前交通动脉19例，后交通动脉12例，大脑前动脉8例，其他4例；Hunt-Hess分级：0级3例，Ⅰ～Ⅱ级35例，Ⅲ～Ⅳ级5例；动脉瘤宽度2～10(6.02±1.01)mm。两组基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准执行。

1.3 治疗方法

1.3.1 观察组：观察组予支架辅助栓塞治疗[7]。患者术前行CT血管造影明确需行支架辅助栓塞的动脉瘤位置，术前约3 h予负荷剂量阿司匹林、氢氯吡格雷。术中抗凝治疗，全身肝素化，肝素初始剂量为50 U/(kg·h)，后以每小时初始剂量半量追加抗凝药物。全麻成功后采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉，置入6 F鞘管，造影显示颈动脉瘤后，调整C臂X线机至合适工作位，采用x-pedion-14微导丝导引，Echelon-10微导管超选进入动脉瘤内，将2 mm×4 cm的3D弹簧圈填入动脉瘤内，同轴导入4 mm×15 cm的Solitare AB支架，调整支架位置合理，在透视下半释放覆盖动脉瘤颈，造影证实动脉瘤未显影，确保支架完全释放且解脱后，造影复查提示动脉瘤栓塞致密并载瘤动脉通畅，最后将微导管及支架撤出，动脉鞘继续留置，直到肝素自然中和后方可拔出。

1.3.2 对照组：对照组予单纯栓塞治疗。患者全麻成功后，术中全身抗凝治疗，采用Seldinger穿刺法，6 F导引管经股动脉送入左右颈内动脉，选合适角度在微导丝及路径图引导下，在动脉瘤腔内置入微导管丝，经微导管将可脱性弹簧圈(大小、长度及形态依据栓塞前所测动脉瘤和瘤颈大小进行选择)送入，同时在瘤腔内成篮，造影复查确保成篮效果满意。根据术中造影情况判断动脉瘤栓塞是否致密。

1.4 观察指标

1.4.1 栓塞效果[8]：术后即刻造影观察两组动脉瘤闭塞程度以评估栓塞治疗的效果。经造影确认动脉瘤不显影(95%～100%)为完全栓塞；术后造影仍可见部分对比剂(80%～95%)进入瘤体和(或)瘤颈为次全填塞；术后造影显示大部瘤体显影(<80%)为部分填塞。

1.4.2 预后效果：比较两组术前及术后3、5、7个月改良Rankin量表(modified rankin scale， MRS)[9]评分，MRS评分范围0～5分,评分越高表示预后越差，0～1分记为预后良好。

1.4.3 随访复发率：两组治疗后随访1年，比较两组治疗后6个月及1年的复发率。责任动脉瘤再出血、再治疗及不明原因死亡均可判定为复发。

1.4.4 并发症发生情况：比较两组急性血栓、血管痉挛、缺血性脑卒中及动脉瘤破裂发生情况。

2 结果

2.1 两组栓塞效果比较 观察组完全栓塞率高于对照组(P<0.05)，次全填塞率及部分填塞率与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 治疗前后两组MRS评分变化 治疗前两组MRS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组MRS评分随着时间的延长逐渐降低，且相同时间MRS评分观察组明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)，见表2。

2.3 两组复发率比较 观察组治疗后1年复发率明显低于对照组(P<0.05)，两组治疗后6个月复发率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表1 不同方法治疗颅内动脉瘤两组栓塞效果比较[例(%)]

注：观察组为采用支架辅助栓塞治疗的颅内动脉瘤患者组，对照组为采用单纯栓塞治疗的颅内动脉瘤患者组

表2 不同方法治疗的颅内动脉瘤两组治疗前后MRS评分变化分)

注：观察组为采用支架辅助栓塞治疗的颅内动脉瘤患者组，对照组为采用单纯栓塞治疗的颅内动脉瘤患者组；与同组治疗前比较，bP<0.01

表3 不同方法治疗的颅内动脉瘤两组随访复发率比较[例(%)]

注：观察组为采用支架辅助栓塞治疗的颅内动脉瘤患者组，对照组为采用单纯栓塞治疗的颅内动脉瘤患者组

2.4 两组并发症发生情况 观察组并发症总发生率明显高于对照组(P<0.05)，但急性血栓、血管痉挛、缺血性脑卒中、动脉瘤破裂发生率比较两组差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 不同方法治疗的颅内动脉瘤两组并发症发生情况[例(%)]

注：观察组为采用支架辅助栓塞治疗的颅内动脉瘤患者组，对照组为采用单纯栓塞治疗的颅内动脉瘤患者组

3 讨论

3.1 颅内动脉瘤病机及栓塞治疗 目前颅内动脉瘤的发病机制尚未完全明确，普遍认为与以下几种因素有关[10]：①动脉壁粥样硬化致弹力纤维断裂、消失，导致其无法承受巨大压力，动脉瘤形成风险明显增加；②脑动脉管壁厚度是身体其他部位同管径动脉的2/3，周围缺乏组织支持，所承受血流量较大，加之管壁中层缺少弹力纤维、平滑肌较少，并且血流动力学异常，这些都是引发动脉瘤的因素；③颅脑闭合性或开放性损伤及手术创伤等都可造成管壁薄弱，增加动脉瘤形成风险；④肿瘤的存在也会引发动脉瘤形成。不少颅内动脉瘤患者瘤体破裂前并无明显的临床症状，因此早期诊治是预防颅内动脉瘤破裂出血的关键。血管内介入治疗因具有创伤小、恢复快和疗效好等优势，成为防治颅内动脉瘤破裂出血的有效方法[11]。而血管内支架辅助治疗有效解决了单纯栓塞治疗颅内动脉瘤的不足。

3.2 颅内动脉瘤栓塞治疗现状 研究指出，支架辅助弹簧圈栓塞总并发症发生率明显高于单纯弹簧圈栓塞，两种方法出血性及缺血性并发症发生率比较无明显差异，虽两组术后即刻完全栓塞率无明显差异，但支架辅助弹簧圈栓塞随访治愈率、复发率优于单纯弹簧圈栓塞，结论：支架辅助弹簧圈栓塞可提高颅内动脉瘤患者治愈率并降低复发率[12]。向斌和向华[13]研究表明，支架辅助介入治疗在颅内宽颈动脉瘤治疗中安全有效，不会增加患者出血、血栓栓塞风险，同时明显降低动脉瘤复发率。

3.3 本研究结果分析 本研究发现观察组完全栓塞率明显高于对照组，而治疗后1年复发率明显低于对照组，且术后相同时间MRS评分明显低于对照组，表明支架辅助栓塞治疗颅内动脉瘤栓塞效果明显优于单纯栓塞，同时可有效降低复发率并改善预后。研究证实，支架辅助栓塞效果较好的原因，主要与其可促进瘤颈部新生血管内膜并保护动脉瘤颈，同时改善患者瘤腔内血流动力学有关。支架辅助栓塞效果佳及复发率低的原因为：①支架辅助栓塞促进瘤颈部新生内膜，支架与瘤颈部弹簧圈相互作用，形成均匀致密网络并完全封闭瘤颈，明显改善瘤腔内血流变化，但也促进了血栓形成，而弹簧圈与支架相互交织形成平整网络，确保覆盖瘤颈的新生内膜平整，以降低复发风险；支架结合弹簧圈栓塞动脉瘤使瘤颈内膜更为结实，促进了瘤颈及载瘤血管重塑。②支架辅助栓塞可保护动脉瘤颈，单纯弹簧圈栓塞较难达到致密填塞，缺乏对瘤颈良好支撑易增加复发风险，而支架辅助栓塞一旦受到血流冲击及压力可通过支架将其分散到整个支架所在血管，从而发挥保护瘤颈的作用。③支架辅助栓塞可减少血流对瘤腔的冲击，降低动脉瘤破裂风险。因此支架辅助栓塞治疗颅内动脉瘤能提高栓塞效果、降低复发风险，并改善患者预后。然而在治疗安全性方面，观察组总并发症发生率较对照组明显升高，但在出血性、缺血性并发症发生率方面两组差异并无统计学意义，提示支架辅助栓塞治疗颅内动脉瘤并不会增加出血及血栓栓塞风险，有一定的安全性。

综上，支架辅助栓塞治疗颅内动脉瘤效果佳、复发率低、预后好，且有一定的安全性。