左甲状腺素治疗妊娠期亚临床甲状腺功能减退症的效果观察及对妊娠结局的影响

何 昆，刘利红，郑莉霞

甲状腺功能减退症(甲减)是因机体内甲状腺激素分泌或生物效能不足造成机体代谢功能降低的内分泌疾病，是妊娠期常见合并症[1]。部分甲减患者症状较轻微或无特异性或未出现，但检测血清促甲状腺激素(TSH)轻度升高，血清甲状腺激素正常，称为亚临床甲减(亚甲减)[2]。研究表明，3%～6%的孕妇妊娠期会出现亚甲减[3]。妊娠期亚甲减是由多种原因导致甲状腺激素分泌功能降低，引起TSH升高的一种内分泌疾病[4]。研究证实，虽然妊娠期亚甲减临床症状并不明显，但是会损伤孕妇的身体健康，还易使胎儿神经系统发生不可逆性障碍，影响胎儿生长发育和智力水平，并可使妊娠高血压、早产、胎盘早剥、胎儿宫内窘迫、低体质量儿等妊娠并发症和妊娠不良结局发生率显著升高[5]。有研究显示，左甲状腺素可有效调节体内TSH水平、维持甲状腺正常功能，临床常用于甲状腺激素替代治疗[6]。本研究选取我院2017年4月—2018年7月收治的妊娠期亚甲减孕妇107例为研究对象，在观察左甲状腺素改善机体甲状腺功能的基础上，进一步探讨其对妊娠结局的影响，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 纳入及排除标准

1.1.1 纳入标准：①符合亚甲减诊断标准[7]；②单胎妊娠；③孕周≤12周；④甲状腺过氧化物酶抗体阴性；⑤患者及其家属知情同意。

1.1.2 排除标准：①双胎、多胎妊娠者；②合并糖尿病者；③伴精神疾病者；④伴严重肝、肾、心、脑等脏器功能障碍者；⑤孕前即患甲状腺疾病者；⑥伴自身免疫性疾病、恶性肿瘤、严重感染性疾病者。

1.2 对象及分组 选取本院收治的符合上述纳入及排除标准的妊娠期亚甲减孕妇107例，年龄23～38(26.01±2.83)岁；孕周5～12(8.02±2.69)周；体质量指数19～30(25.64±4.53)kg/m2；初产妇75例，经产妇32例；孕次1～3(2.11±0.34)次；流产次数0～2(1.3±0.3)次。107例根据治疗方法的不同分为观察组56例和对照组51例。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.3 治疗方法 对照组予常规处理、饮食指导、均衡饮食并确保充分碘摄入，同时严格避免应用胺碘酮类药物，保持充足的睡眠时间和良好的睡眠质量。观察组在对照组治疗基础上予左甲状腺素(湖北康鑫源顺医药化工有限公司生产，国药准字H20000286)晨起空腹口服，每次25～50 μg，每日1次。每两周复查1次甲状腺功能，根据血清TSH水平调整用药剂量，确保TSH保持在孕早期0.1～2.5 mU/L、孕中期0.2～3.0 mU/L、孕晚期0.3～3.0 mU/L，孕期规律服药并定期监测直至分娩。

1.4 观察指标及检测方法

1.4.1 甲状腺功能相关指标：两组治疗前1 d及分娩前1 d抽取空腹肘静脉血5 ml，2000 r/min离心取上清，采用化学发光免疫分析法检测TSH水平，采用放射免疫法检测游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)及游离甲状腺素(FT4)。正常参考值：TSH：2～10 mU/L，FT3：1.4～4.4 pg/ml，FT4：0.8～2.0 ng/dl。

1.4.2 妊娠并发症：观察两组妊娠期间并发症发生情况。

1.4.3 妊娠不良结局：观察两组妊娠不良结局，包括早产、流产、新生儿畸形、新生儿窒息等。

1.4.4 治疗期间药物不良反应：观察两组治疗期间不良反应发生情况。

2 结果

2.1 一般资料比较 两组一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

2.2 治疗前后FT3、FT4、TSH水平比较 两组治疗前FT3、FT4、TSH比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗结束时两组FT3、FT4与治疗前比较略有升高但差异无统计学意义(P>0.05)，且两组治疗结束时FT3、FT4比较差异亦无统计学意义(P>0.05)；治疗结束时观察组TSH明显降低，且降低程度明显大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组治疗结束时TSH虽有一定程度降低，但与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

注：对照组为予常规处理的妊娠期亚临床甲状腺功能减退症孕妇组，观察组为在常规处理基础上加用左甲状腺素治疗的妊娠期亚临床甲状腺功能减退症孕妇组

表2 不同方法治疗的妊娠期亚临床甲状腺功能减退症两组治疗前及治疗结束时甲状腺功能相关指标比较

注：对照组为予常规处理的妊娠期亚临床甲状腺功能减退症孕妇组，观察组为在常规处理基础上加用左甲状腺素治疗的妊娠期亚临床甲状腺功能减退症孕妇组；与同组治疗前比较，aP<0.05

2.3 妊娠并发症发生情况比较 观察组妊娠并发症总发生率为12.50%低于对照组妊娠并发症总发生率39.22%，差异有统计学意义(χ2=3.028，P=0.023)，见表3。

表3 不同方法治疗的妊娠期亚临床甲状腺功能减退症两组妊娠并发症发生情况比较[例(%)]

注：对照组为予常规处理的妊娠期亚临床甲状腺功能减退症孕妇组，观察组为在常规处理基础上加用左甲状腺素治疗的妊娠期亚临床甲状腺功能减退症孕妇组

2.4 妊娠不良结局发生情况比较 观察组妊娠不良结局总发生率为5.36%低于对照组妊娠不良结局总发生率25.49%(χ2=5.481，P=0.013)，见表4。

表4 不同方法治疗的妊娠期亚临床甲状腺功能减退症两组妊娠不良结局比较[例(%)]

注：对照组为予常规处理的妊娠期亚临床甲状腺功能减退症孕妇组，观察组为在常规处理基础上加用左甲状腺素治疗的妊娠期亚临床甲状腺功能减退症孕妇组

2.5 药物不良反应发生情况比较 两组均无明显不良反应发生，观察组仅出现多汗2例、呕吐药物及头痛各1例，未予特殊处理自然缓解。

3 讨论

甲减是妊娠期常见合并症，部分妊娠期甲减患者症状轻微或未出现，但可检测到甲状腺激素水平异常，称为亚甲减，发病机制为甲状腺激素释放、合成功能障碍，甲状腺激素降低，进而抑制TSH反馈功能，而TSH水平升高又会刺激机体甲状腺代偿性促进甲状腺激素的释放[8]。研究证实，虽妊娠期亚甲减症状并不明显，但会损伤孕妇的身体健康，还易使胎儿神经系统发生不可逆性障碍，影响胎儿生长发育和智力水平[9]。

左甲状腺素是一种由人工合成的甲状腺激素类药物，能发挥与机体自然分泌的甲状腺素相同的作用，其进入机体后转化为FT3并结合相应受体发挥促进机体代谢、维持机体生长发育及提升交感-肾上腺系统感受性等生理作用[10]。TSH由腺垂体分泌，可促进甲状腺上皮细胞代谢，刺激细胞增生、腺体增大，其评估甲状腺功能灵敏度较高[11]。FT3、FT4与TSH呈负相关，其水平亦可反映甲状腺功能[12]。本研究结果显示：治疗结束时两组FT3、FT4与治疗前比较略有升高但差异无统计学意义，且两组治疗结束时FT3、FT4比较差异亦无统计学意义；治疗结束时观察组TSH明显降低，且降低程度明显大于对照组；对照组治疗结束时TSH虽有一定程度降低，但差异无统计学意义。提示左甲状腺素对妊娠期亚甲减患者甲状腺功能有很好的改善效果，可增强甲状腺细胞的分泌功能[13]。

相关文献显示，目前已证明妊娠期亚甲减会引发妊娠高血压等多种妊娠并发症，并会致妊娠不良结局发生率升高[14]。妊娠约10周时胎儿甲状腺组织可生成甲状腺激素，会显著影响胎儿下丘脑-垂体-甲状腺轴功能，但妊娠20周前胎儿甲状腺激素分泌不足以满足自身生长发育需要，需从母体汲取部分甲状腺激素，故若孕妇早期出现甲减会对胎儿正常发育及妊娠结局造成负面影响。本研究还显示：观察组妊娠并发症总发生率为12.50%低于对照组妊娠并发症总发生率39.22%；观察组妊娠不良结局总发生率为5.36%低于对照组妊娠不良结局总发生率25.49%。此外，两组均无明显不良反应发生，表明左甲状腺素治疗安全性良好。提示妊娠期亚甲减孕妇予左甲状腺素治疗，可有效改善孕妇甲状腺功能，提高血清甲状腺激素水平，并降低妊娠并发症和妊娠不良结局发生率，且安全性良好。