COVID-19患者实验室指标变化的观察研究

高海锋，乔 芬

自2019年12月以来，武汉爆发的新型冠状病毒肺炎(corona virus disease 2019， COVID-19)引起全球各界人士的极度关注。截至2020年2月21日11点已确诊COVID-19患者75 567例，死亡2239例(数据来源于国家卫生健康委员会官网)。而目前对新型冠状病毒(2019-novel coronavirus, 2019-nCoV)生物学特性的认知并不清楚[1]，面对疫情我们只能按传统经验进行防护、作业、处置。目前流行病学调查显示，2019-nCoV具有传染性强、致死率高、临床症状不典型等特点[2-4]，故患者早期治愈率高，而重症患者预后差甚至导致死亡。因此，早诊断、早隔离、早治疗是提高本病治愈率、减少人群传染、降低病死率的必要举措。本研究旨在对COVID-19患者相关实验室指标进行研究，以期为COVID-19患者的早期诊断及预后判断提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020年1—2月宝鸡市中心医院感染科确诊的13例COVID-19患者为研究对象，均符合《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》中的诊断标准，其中男7例，女6例；年龄27～71(49.54±10.85)岁；均为轻型患者；治疗7～20 d，均好转。

1.2 研究方法

1.2.1 标本采集：将拭子放入0.9%氯化钠注射液中湿润，用拭子估测鼻孔到耳根的距离并用手指做标记，将拭子以垂直面部方向插入鼻孔，直至手指触及鼻子，使拭子在鼻孔内停留15～30 s，然后擦拭双侧咽扁桃体及咽后壁3～5次，将拭子头浸入含3 ml病毒保存液的病毒采样管中，旋紧管盖并做好标记，迅速放入塑料密闭袋，用75%酒精或含有效氯消毒液喷洒密闭袋外表面后立即送检。

1.2.2 标本储存及转运：样本采集后室温放置不超过4 h，2～8℃放置不超过72 h，超过72 h时应保存在-70℃环境中。样本运输时需放入专用的转移箱中，同时要携带75%酒精或含有效氯消毒液，以便发生意外时能及时处理。

1.2.3 标本检测：采集患者治疗前后血样分别检测血常规、C反应蛋白(CRP)、生化指标、传染病八项、凝血指标、红细胞沉降率(ESR)、白细胞介素6(IL-6)、淀粉样蛋白A(SAA)、N末端B型脑钠肽前体(NT-proBNP)等指标，同时检测患者尿便常规。2019-nCoV检测采用实时荧光定量聚合酶链式反应，结果判定按试剂说明书执行。2019-nCoV核酸检测试剂盒由中山大学达安基因股份有限公司提供，检测结果阳性时送至宝鸡市疾病预防控制中心复核后确认。

2 结果

2.1 治疗前后实验室指标变化 治疗前，13例白细胞总数(WBC)正常或减低，多数患者出现CRP、ESR、SAA、CD8+ T淋巴细胞比率升高，淋巴细胞计数(LYMP)、CD4+ T淋巴细胞比率降低；少部分患者出现肌酸激酶(CK)、乳酸脱氢酶(LDH)、α羟丁酸脱氢酶(α-HBDH)、丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)、肌红蛋白(Mb)、IL-6、NT-proBNP升高，血小板(PLT)降低；部分患者便潜血试验阳性。参照COVID-19国家指南所规定的出院标准，即患者体温恢复正常3 d以上，呼吸道症状明显好转，连续两次呼吸道病原核酸检测阴性(采样间隔至少1 d)，再次检测WBC、PLT、CRP、CK、LDH、α-HBDH、DBIL、IL-6、SAA、NT-proBNP、便潜血试验均恢复正常。本结果显示，治疗前后WBC、PLT、CRP、ESR、CK、α-HBDH、IL-6、SAA、Mb水平存在明显差异(P<0.05或P<0.01)，而其他指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 13例新型冠状病毒肺炎治疗前后实验室指标变化

注：WBC为白细胞总数，LYMP为淋巴细胞计数，PLT为血小板,CRP为C反应蛋白，ESR为红细胞沉降率，CK为肌酸激酶，LDH为乳酸脱氢酶，α-HBDH为α羟丁酸脱氢酶，ALT为丙氨酸转氨酶，AST为天冬氨酸转氨酶，TBIL为总胆红素，DBIL为直接胆红素，IL-6为白细胞介素6，SAA为淀粉样蛋白A，Mb为肌红蛋白，NT-proBNP为N末端B型脑钠肽前体

2.2 治疗前后实验室指标异常率比较 本结果表明，WBC、LYMP、PLT、CRP、ESR、CK、α-HBDH、DBIL、IL-6、SAA、便潜血试验异常率治疗前后比较差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，而治疗前后其他实验室指标异常率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 13例新型冠状病毒肺炎治疗前后实验室指标异常情况比较[例(%)]

注：WBC为白细胞总数，LYMP为淋巴细胞计数，PLT为血小板,CRP为C反应蛋白，ESR为红细胞沉降率，CK为肌酸激酶，LDH为乳酸脱氢酶，α-HBDH为α羟丁酸脱氢酶，ALT为丙氨酸转氨酶，AST为天冬氨酸转氨酶，TBIL为总胆红素，DBIL为直接胆红素，IL-6为白细胞介素6，SAA为淀粉样蛋白A，Mb为肌红蛋白，NT-proBNP为N末端B型脑钠肽前体，OB为便潜血试验。因医嘱原因，OB有3例未检测；因流式细胞检测为开盖操作，考虑生物安全及传染性因素，仅检测3例后立即停止检测；NA：not available；“-”表示无

3 讨论

自2019年12月以来，湖北武汉发生不明原因肺炎，研究证实该病毒是一种冠状病毒，系单股正链RNA病毒，后经WHO确认，将该病毒命名为2019-nCoV，其与急性严重呼吸综合征冠状病毒的一致性为79.5%，与一种蝙蝠冠状病毒的一致性高达96%[5]。流行病学研究显示，COVID-19主要传染源是确诊患者和无症状携带者，经呼吸道或密切接触传播[6-7]，可在短时间内迅速传播，无防护条件下人际间传播效率高[8]。但也有报道显示，气溶胶和消化道传播也有可能[9]。COVID-19呈输入性、社区化、聚集性趋势，多数患者为中轻症状，预后良好，少数患者病情危重甚至导致死亡[10]。目前虽然疫情有所控制，但是确诊病例和病亡人数仍在递增。

本研究收集我院确诊的13例COVID-19患者病历资料，发现所有患者均属输入性病例和聚集感染病例，其中50岁以上中老年感染者7例，占确诊患者总数的53.85%，这与中国疾病预防控制中心新型冠状病毒肺炎应急响应机制流行病学组调查的53.6%的感染率相近[11]，表明本地区人群发病率符合国家发病人群的总体分布。本研究对13例治疗前后实验室指标变化进行观察，结果发现WBC、PLT、CRP、ESR、CK、α-HBDH、IL-6、SAA、Mb水平存在明显差异，而其他指标比较差异无统计学意义，提示治疗期间可持续观察WBC、PLT、CRP、ESR、CK、α-HBDH、IL-6、SAA、Mb这9项指标的变化，用来评估治疗有效性和患者的恢复情况。

根据诊疗方案[9](后简称“方案”)中有关实验室检查的描述，发病早期外周血WBC正常或减少，LYMP减低，本研究发现治疗前患者WBC正常8例，减低5例，LYMP减低10例，符合“方案”中的描述。此外，13例中ALT升高4例、AST升高3例、TBIL升高5例、DBIL升高5例，LDH升高2例、CK升高4例、α-HBDH升高4例、Mb升高3例，符合“方案”所述“可出现肝酶、LDH、肌酶和Mb升高”，但未发现肌钙蛋白升高的病例；CRP 8例升高、ESR 11例升高，符合“方案”所述“多数患者CRP和ESR升高”。除与“方案”描述一致外，本研究发现SAA升高11例，其阳性率大于CRP的阳性率，表明作为早期炎性指标，SAA诊断COVID-19的效能优于CRP，故建议将SAA纳入实验室检查诊断指标，以提高诊断敏感度。此外，本研究还发现确诊患者CD4+ T淋巴细胞比率减低，CD8+ T淋巴细胞比率升高，表明在疾病早期，病毒侵犯人体T淋巴细胞，使机体细胞免疫系统遭受损伤，引起CD4数量减少，而CD8数量相对增多。本研究发现，10例便潜血试验检测中4例阳性，提示该病毒可能侵犯肠道上皮细胞引起肠黏膜损伤导致出血，但需通过粪便中2019-nCoV分离鉴定或肠道上皮细胞活检来证实确凿与否。通过比较治疗前后结果发现，本组WBC、LYMP、PLT、CRP、ESR、CK、α-HBDH、DBIL、IL-6、SAA、便潜血试验异常率在治疗前后存在显著差异，而其他指标异常率比较差异无统计学意义。因此，可将WBC、LYMP、PLT、CRP、ESR、CK、α-HBDH、DBIL、IL-6、SAA、便潜血试验这11项指标纳入实验室检查诊断指标，从而为COVID-19的早期诊断及辅助诊断提供更准确、更可靠的依据。

综上，对于COVID-19患者，要减轻患者痛苦、降低感染率和病死率，必须做到早诊断、早隔离、早治疗。而选择合适的早期诊断指标、监测及预后评估指标至关重要。由于本研究病例数较少，可能在研究结果方面存在偏差，在后续研究中，我们将联合相邻市区医疗机构共同研究，增加样本量以取得更准确的研究结果。