托特罗定联合化瘀解痉汤预防经尿道前列腺电切术后膀胱痉挛的效果评价

郭如意 韩兴涛 赵逢军

1 河南省新安县第二人民医院外二科 471800；2 洛阳市中心医院泌尿外科； 3 新安县人民医院泌尿外科

经尿道前列腺电切术(Transurethral resection of the prostate，TURP)是目前公认的良性前列腺增生(Benign prostate hyperplasia，BPH)外科治疗的“金标准”。然而TURP术后膀胱痉挛(Bladder spasm，BS)发生率高达50%～83%[1]。持续BS使患者痛苦难忍，频繁尿意，创面出血和引流管堵塞，进而引起更多的并发症，康复时间延长。目前单纯西医预防BS的方法有术后留置硬膜外导管自控镇痛、口服M受体阻断剂、钙离子阻滞剂和消炎痛栓塞肛等，但仍有相当数量的患者发生BS。本文采用托特罗定联合自拟化瘀解痉汤预防性给药，防治BS效果良好，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年10月—2018年9月在新安县第二人民医院接受TURP治疗的BPH患者165例。按随机数表法将其分为研究组(n=83)和对照组(n=82)。研究组年龄(69.32±4.78)岁，病程(18.35±3.24)年，前列腺体积(82.39±13.64)cm3，最大尿流率(7.92±2.84)ml/s，国际前列腺症状评分(23.61±7.24)分；对照组年龄(68.87±5.01)岁，病程(18.17±3.87)年，前列腺体积(81.47±12.97)cm3，最大尿流率(6.84±3.12)ml/s，国际前列腺症状评分(22.39±6.97)分。两组基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 选择标准 纳入标准：符合BPH诊断，有明显下尿路刺激症状和梗阻症状，直肠指检前列腺中央沟变浅或消失，B超提示前列腺增大，最大尿流率<15ml/s。患者知情同意。排除标准：膀胱出口梗阻，神经源性膀胱，脑卒中后遗症，冠心病，消化道溃疡等严重器官功能不良者。

1.3 TURP与术后处理 (1)TURP手术：采用连续硬膜外麻或全麻，由经验丰富的泌尿外科医生按照标准流程完成手术。(2)留置F20-22号三腔水囊导尿管，妥善固定，根据出血情况及时松解导尿管牵引。(3)用(35±1.5)℃[2]生理盐水持续膀胱冲洗，根据引流液的颜色调控冲洗速度，每2～4h挤压管腔以促使小血块引流。(4)当患者疼痛难忍时，注射杜冷丁或消炎痛栓塞肛等对症处理。

1.4 预防性治疗 对照组口服托特罗定片2mg，bid。研究组服用托特罗定片(2mg，bid)+自拟化瘀解痉汤。组方:小蓟15g、生地20g、元胡15g、木通6g、蒲黄9g、酸枣仁12g、茯苓12g、白芍15g、甘草6g,煎煮2次，取煎液200ml，混匀，早、晚分服，每日1剂。两组术前、后各用药3d。

1.5 观察指标 (1)观察术后72h内BS的例次。BS诊断[3]，患者术后强烈尿意感，耻骨上膀胱区阵发性疼痛，并向阴茎及龟头放射，或伴有急迫性尿失禁，冲洗液自导尿管周围外溢，膀胱冲洗不畅、返流或堵塞，引流液突然血色加深等。(2)记录冲洗液转淡的时间和冲洗液量。

2 结果

2.1 两组BS发生率和频度比较 术后72h内研究组和对照组分别有26例(31.33%)和39例(47.56%)发生BS，组间差异显著(χ2=4.554，P=0.033)。且同时段内研究组BS发生频度低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组术后BS发生频度比较次)

2.2 两组冲洗液量和持续冲洗时间比较 研究组术后冲洗液量和持续冲洗时间均少于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组冲洗液量和冲洗持续时间比较

3 讨论

TURP术后3d是BS的频发时段，原因如下：(1)不稳定膀胱：BPH患者原有的长期膀胱出口梗阻，导致逼尿肌功能受损，稳定性差，手术创伤的打击使本已受损的逼尿肌舒张功能进一步降低，膀胱内压力升高，引发痉挛性收缩。(2)精神因素：围手术期间患者多有不同程度的心理恐惧和精神紧张，从而诱发BS[4]。(3)致痛物释放与逼尿肌超敏：TURP手术创伤，刺激局部产生和释放缓激肽和前列腺素等致痛物质，其本身不仅具有致痛作用，还可使逼尿肌处于超敏状态，在术后膀胱颈部水肿和三角区持续性压力改变的情况下，痉挛反复发作。(4)水囊压迫刺激：水囊压迫膀胱颈和膀胱三角区时间过长，术后牵引力过大，增加了BS的易感性。(5)机械和温度刺激：冲洗液对膀胱壁的机械刺激和温度刺激会引起逼尿肌无抑制性收缩。

抗胆碱药托特罗定被《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2011版)》推荐为治疗BS的一线药物，其药理作用是竞争性地抑制乙酰胆碱与逼尿肌上的M2和M3亚型受体结合，降低逼尿肌激惹阈，抑制其不自主收缩，缓解尿频尿急症状。

BS属中祖国医学“淋证”“遗溺”“腹痛”等范畴。TURP术后血络损伤，出血瘀阻，加之湿热蕴结膀胱，膀胱腑气不通，不通则痛，故而疼痛难忍，尿频尿急。化瘀解痉汤中小蓟、生地凉血止血；元胡辛散温通，理气行血；蒲黄活血消瘀，止血而不留瘀，解决血块瘀堵问题；芍药、甘草解痉止痛；木通利水通淋以缓尿急；酸枣仁、茯苓宁心安神。诸药合用祛瘀止血、解痉止痛、通淋安神。小蓟中的有效成分为芦丁、蒙花苷、绿原酸等，有促使血管收缩，抑制纤蛋白溶解，缩短出血时间的作用[5]。元胡主含延胡索生物碱和香豆素类成分，通过多个靶点和多条信号通路发挥中枢镇痛、解痉作用[6]。蒲黄所含蒲黄总黄酮可抑制血小板聚集，降低血液黏度，改善微循环[7]。芍药、甘草通过抑制多种致痛物质与炎性因子的合成和释放发挥镇静、镇痛、抗炎作用。

本文结果显示，研究组术后冲洗液量和持续冲洗时间均少于对照组(P<0.05)，且术后0～24h、24～48h、48～72h内研究组BS发生频度低于对照组(P<0.05)，由此推断，研究组术后创面渗血量较对照组少，而且还能进一步降低BS的发生率。原因是前列腺组织血液循环丰富，静脉为丛状，术中无法彻底制止血，术后短期内创面仍渗血较多，甚至形成血凝块，阻塞引流管，冲洗不畅，以至膀胱过度充盈，造成BS的频发。因此，血止化瘀成了预防BS的关键。单一的M受体阻断剂托特罗定虽能阻断逼尿肌上的M受体发挥解痉作用，但并不能解决术后出血问题。联合用药的优势在于使用托特罗定缓解膀胱肌肉痉挛的同时，中药减少了术后渗血，使牵引尽早撤除，前列腺窝提前正常收缩，解除诱发因素，减少BS发生。

总之，托特罗定联合化瘀解痉汤预防性用药可减少BPH患者TURP术后出血量，进而缩短牵引压拍止血时间和膀胱冲洗时间，有效预防BS的发生。