不同入路腹腔镜手术治疗大体积肾上腺肿瘤临床效果分析*

杨丽芬 陈 思 麦惠洪

广东省惠州市中心人民医院泌尿外科 516000

经腹腔镜切除术已成为肾上腺肿瘤的标准治疗方法，与开放性手术相比，腹腔镜手术具有创伤小、并发症少、术后恢复快等优势[1]。以往通常认为腹腔镜手术仅适用于小体积肾上腺肿瘤，随着技术不断发展与完善，实践逐渐证明腹腔镜手术同样适用于大体积肾上腺肿瘤的治疗，但对选择经后腹入路还是经腹腔入路存在一定争议[2-3]。有学者[4]认为大体积肾上腺肿瘤，尤其是与周围组织、器官、重要血管紧密毗邻的，宜择经腹腔入路；但亦有研究表明[5]，在一定范围内的大体积肾上腺肿瘤，经后腹入路手术更具优势。本研究对两种腹腔镜入路治疗大体积肾上腺肿瘤的临床效果进行对比分析，总结腹腔镜下大体积肾上腺肿瘤的切除经验，以期为泌尿外科手术管理提供分流患者思路及基础数据，为进一步优化肾上腺肿瘤患者管理提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 以本院2008年1月—2019年5月收治的大体积肾上腺肿瘤患者60例为观察对象，根据腹腔镜入路不同分为经后腹入路组(RLA组)和经腹腔入路组(TLA组)两组。对其病历资料进行回顾性分析，见表1。纳入标准：(1)原发性肾上腺肿瘤；(2)术前影像学检查测得肿瘤最大直径>5cm；(3)基线指标和围手术期参数完全记录。排除标准：(1)术前影像学提示周围组织脏器侵犯或远处转移者；(2)有严重基础疾病者；(3)围手术期间同时进行其他手术治疗者；(4)通过开放腹腔进行手术者；(5)在手术期间采用手助腹腔镜方法者。

1.2 治疗方法

1.2.1 RLA组：根据直径或切除使用的方法，患者选择气管插管全麻，留置导尿管，不必常规留置胃管，患者取侧卧位，一个应用10mm套管针,30°腹腔镜用作观察镜，另外两个套管针位于腋前线和后腋线肋缘下直径为分别为5mm和12mm。超声刀用于分离肾上腺周围，用hem-o-lok结扎肾上腺中央静脉，完全切除肾上腺，一个自制的袋子通过放置12mm套管针进入后腹腔，将肾上腺放入袋中取出体外。在术中检查以确保完整切除整个肿瘤。肾上腺区暴露后，切除肿瘤位置确定是否有肾周受累。

1.2.2 TLA组：患者均行气管插管全麻，留置导尿管，无须常规留置胃管，患者取70°健侧卧位，下腹部Veress 针穿刺建立气腹，术中腹压保持10～14mmHg(1mmHg=0.133kPa)左右。左侧采用3个Trocar ，第1个10mm Trocar位于腹直肌外缘相当于脐稍下水平，第2个12mm Trocar位于正中线脐与剑突之中点作为腹腔镜通道，第3个5mm Trocar位于腹直肌外缘肋缘下，右侧3个Trocar位置与左侧相对称，另于剑突下增加5mm Trocar牵拉肝脏。超声刀用于切开Toldt线，左侧或右侧结肠向内侧游离，分离肾上腺周围组织，用hem-o-lok结扎肾上腺中央静脉，完全切除肾上腺，通过自制袋子经12mm Trocar进入腹腔，将肾上腺放入袋中取出体外。术中检查以确保完整切除整个肿瘤并彻底止血。观察肾上腺区，切除肿瘤位置有无受累肾周。在RLA和TLA组中，主要原则是切除尽可能多的肾周组织，以确保若为恶性肿瘤中最高的切缘阴性率。在手术完成之前，常规放置引流管。所有手术均由经验丰富的高级职称腹腔镜外科医生进行，以减少选择性偏倚。

1.3 观察指标 记录两组术后是否转ICU、有无并发症、失血量、手术时间、引流持续天数、住院天数、术后首次激素摄入量等内容，用于评价两组手术方式的临床效果。

2 结果

RLA组和TLA组在手术耗时、术后转ICU比例、术后并发症比例、术后首次激素摄入量、术后引流持续天数与术后住院天数等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但RLA组术中失血量少于TLA组，且差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

3 讨论

肾上腺的解剖位置较深，传统的开放式手术视野显露困难，且手术创伤大，患者恢复慢，术后并发症多，而腹腔镜可帮助手术操作者实现对手术部位的近距离跟踪，将手术视野放大2～3倍，明显增加了清晰度，有助于减少术中损伤，改变了过去采用大切口治疗的方法[6-7]。经腹腔与经后腹是临床上最常用的两种腹腔镜肾上腺切除术的入路方式，两种腹腔镜入路运用于大体积肾上腺肿瘤切除的案例均有报道，但鲜有两组临床效果的对比分析。

表2 两种腹腔镜入路治疗临床效果比较

本研究对我院近十年来收治的60例大体积肾上腺肿瘤腔镜手术治疗患者的病历资料进行了回顾性分析，发现两组入路在手术耗时、术后转ICU比例及并发症占比、术后首次激素摄入量、术后引流天数、术后住院天数等指标上无显著性差异，但经后腹入路组的术中出血量明显小于经腹腔入路组，且差异有统计学意义。这可能与两种入路方式的特征相关，经后腹入路的路径相对较短，对腹腔干扰较小，手术出血局限于后腹腔内，但其可视度较小；而经腹腔入路需打开腹膜，推开腹腔内肠管及拨开邻近器官，对腹腔干扰较大，但其可视度大，可以获得较大的操作空间[8-10]。

综上所述，笔者认为对于直径偏小的大体积肾上腺肿瘤经后腹入路切除的临床效果可能优于经腹腔入路，而对于偏大体积的肿瘤，经腹腔切除可能更具优势。在临床实践中，应根据患者的个体特征综合考量，同时手术医生要熟悉肾上腺局部解剖，在实践中积累经验，提高手术技能，以期获得最佳临床效果。