LISS接骨板、PFNA内固定、髋关节置换治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效

戴腾 姜宇 陈刚 潘霆 施克勤

(南京医科大学附属无锡第二医院骨科，江苏 无锡 214002)

随着人口老龄化的进程，股骨粗隆间骨折患者人数不断增加，老年患者由于自身骨质疏松、骨质新陈代谢缓慢、自身恢复能力较差等基础生理原因，跌倒或碰撞后很容易导致疾病的发生，甚至出现粉碎性骨折，若不能及时有效治疗，极大影响患者生存质量〔1，2〕。目前临床对于股骨粗隆间骨折常用的治疗方法有LISS接骨板、股骨近端防旋髓内钉(PFNA)内固定、髋关节置换。PFNA内固定依据微创内固定的支架理念，固定牢靠，对患者创伤较小；LISS接骨板是以生物学内固定理论为设计理念，同时融合微创内固定系统锁定固定，可有效避免破坏骨折血运，提高固定稳定性，而髋关节置换通过在填充骨水泥于关节假肢之间，待凝固以增加关节稳定性，可使患者尽早下床运动〔3～5〕。本文旨在探讨3种手术方式的综合疗效差异。

1 资料与方法

1.1基本资料 选取南京医科大学附属无锡第二医院于2016年6月至2018年3月收治的150例老年股骨粗隆间骨折患者，依据随机数字表法分为LISS、PFNA、置换组，每组50例，年龄65～85岁，男86例，女64例，受伤后到手术时间2～10 d。3组基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。所有患者签署知情同意书，本研究获医院伦理委员会批准。

表1 3组基线资料比较

1.2纳入标准 (1)符合2012年版《实用骨科学》中关于股骨粗隆间骨折诊断标准〔6〕，且经影像学检测(X线或CT)确诊，髋膝关节无明显活动受限。(2)无精神障碍性疾病，有自主判定能力。

1.3排除标准 (1)病理性或代谢性骨折，有股骨颈骨折史，下肢静脉曲张等循环系统疾病，或合并风湿、类风湿关节炎等严重影响关节活动功能的疾病；(2)严重脑、心、肾、肝等脏器功能障碍，免疫系统、神经系统类疾病者；(3)入组前半年内有用过激素、钙剂等影响骨代谢的药物，1个月内有手术；(4)药物不耐受，应从性较差。

1.4治疗方法 LISS组：LISS接骨板。于手术牵引床进行全身麻醉或硬膜外麻醉。待麻醉起效后，于股骨远端外侧纵行开6～10 cm切口，并依次分离皮肤、皮下组织及深筋膜，使得膝关节充分暴露于视野，复位好骨折端后，准确纠正复位角度，借助C型臂X线机透视确认患者复位满意后，便可在股外侧肌、股骨外侧骨膜间置入合适的LISS接骨板，并用克氏针固定接骨板远端，待板固定满意后可将螺钉经皮拧入，并固定股骨远端骨折处，同时将5枚锁定螺钉拧入股骨髁部，并观察膝关节活动状态，待膝关节功能稳定后取出克氏针，随后冲洗切口(0.9%氯化钠注射液)，于断端置入较大的骨折块、异体骨，并进行固定，确认LISS接骨板位置后便可留置引流管，冲洗逐层缝合切口。

PFNA组：PFNA内固定。指导患者仰卧于骨科牵引床上，并行全身麻醉或硬膜外麻醉，待麻醉起效后，采用C型臂X线机对固定牵引患者双下肢，使患肢向内旋15°左右且伸直，健肢向外伸展，为保证闭合骨折复位处于最佳位置。首先在骨折的大粗隆顶点上5～10 cm处开约5 cm的纵向切口，逐层钝性分离大粗隆，借助C型臂进行定位并将1枚导针置于大转子顶点约0.5 cm处，直至导致置入髓腔，随后根据扩髓情况选择PFNA主钉沿着导针进入后拔出导针，调节PFNA主钉的深度和角度，随后将于股骨颈内旋近端螺旋刀片，借助C型臂X线机和瞄准器进行定位并完成扩孔操作，待螺旋刀片顺着导针的方向置入股骨头内后进行锁定，随后拧入远端螺钉。最后采用C型臂检测固定情况，并进行止血及留置引流管，冲洗逐层缝合切口即可。

置换组：髋关节置换。患者入组后经影像学检查，随后于全麻或连续硬膜外麻醉下，指导健侧卧位于手术台上，股骨后外侧入路，随后分离皮下组织筋膜，使得股骨粗隆及股骨颈暴露于视野，调整骨折远端，复位、固定小粗隆骨折处，截断股骨颈，将股骨头取出，并对股骨颈进行修整。随后扩大髓腔，将人工股骨柄和股骨头置入，根据体位进行调整，并保持前倾(10°～15°即可)，随后于人工股骨头和髋臼间填充均匀的骨水泥，并复位大小粗隆，使用捆绑带、钢丝进行临时固定，复位后测试髋关节稳定度、松紧度，待患者活动人工关节无移位且满意后便可冲洗、缝合伤口、包扎，最后常规放置引流管，关闭切口。

1.5评价指标 记录住院时间，手术时间，骨折愈合时间，术中出血量情况。视觉模拟评分法(VAS)评分〔7〕：术后1 d、1 w、2 w、4 w时采用VAS对患者疼痛进行评分，分值为0～10分，0分为无痛，其中轻度疼痛1～3 分，中度疼痛4～6分，重度疼痛7～10分。

术后7 d肢体肿胀程度：参考软组织损伤肿胀分级标准制定，分为无：无肿胀；轻度：皮肤正常，但较紧张，皮纹变浅；中度：肿胀较明显，皮纹消失，皮肤温度升高，无张力性水泡；重度：皮肤较紧张出现水泡；于术前及术后6个月进行功能评定，主要包括独立功能评分(FIM)〔8〕及髋关节功能评分(Harris)，其中FIM包括穿衣、洗澡、记忆、进食等18项内容，总分126分，分值越高表明独立性越强。Harris包括关节活动度、稳定性、畸形及活动能力等，90～100分为优秀，80～ 89分为良好，70～79分为尚可，<70分为差。

不良反应：统计不良反应发生情况，主要为伤口感染、延迟愈合或不愈合、下肢深静脉血栓。

1.6统计学处理 采用SPSS19.0软件进行χ2检验、单因素方差分析、t检验。

2 结 果

2.13组疗效比较 治疗后PFNA组手术时间、骨折愈合时间及术中出血量均最低，其次为置换组、LISS组，而置换组住院时间显著短于LISS、PFNA组，PFNA组治疗费用显著高于LISS、置换组(均P<0.05)，见表2。

表2 3组疗效比较

与LISS组比较:1)P<0.05；与PFNA组比较:2)P<0.05

2.23组术后7 d肿胀、疼痛程度比较 3组术后7 d肿胀、疼痛程度差异有统计学意义(χ2=13.370、13.700，P=0.038、0.042)，其中PFNA组肿胀、疼痛程度显著轻于LISS组、置换组(P<0.05)，见表3。

表3 3组肿胀、疼痛程度比较(n=50,n)

2.3功能评定 3组治疗后Harris、FIM均显著增加，且PFNA组评分均最高，其次为置换组、LISS组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 3组功能评定比较分)

与LISS组比较:1)P<0.05；与PFNA组比较:2)P<0.05；与术前比较:3)P<0.05

2.4并发症发生情况 PFNA组(12.00%，伤口感染、延迟愈合或不愈合、下肢深静脉血栓各2例)、置换组(16.00%，伤口感染2例、延迟愈合或不愈合3例、下肢深静脉血栓3例)并发症发生率显著低于LISS组(32.00%，伤口感染5例、延迟愈合或不愈合7例、下肢深静脉血栓4例，P<0.05)。

3 讨 论

股骨粗隆间骨折是临床上老年骨质疏松患者常见并发症，多发于髋部骨折，常表现为剧烈疼痛，严重影响患者生活质量，由于保守治疗病死率、致残率高于手术组，因此采取积极的手术治疗已成为目前的常用方法。临床上对于股骨粗隆间骨折的手术治疗方案众多，如LISS接骨板、PFNA内固定、髋关节置换、DCS固定等，各种方法均存在不同类型的问题，如手术操作繁琐、创伤大、骨折未良好复位、术后关节僵硬、治疗费用较高等，因此针对治疗方案的选择需综合分析比对各手术方案的优缺点，考察患者实际情况和医院条件〔5，9〕。本研究结果说明PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折效果最佳，髋关节置换疗效其次，但术后恢复时间短，能够尽早出院及下地开展关节活动。尽管LISS接骨板疗效相对最差，但费用最低。另外，本研究结果说明PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折的术后愈合相对最快，故而表现为骨折愈合时间最短。分析认为PFNA通过综合髋螺钉和髓内钉的优点，以螺旋刀片进行固定，可有效增加刀片周围骨密度，从而增加稳定性和抗旋转能力，同时髓内钉的尖端设有凹槽，便于手术操作，从而缩短手术时间，切口较小可减少术中出血量〔10〕，故而预后较快，肿胀、疼痛程度较轻。LISS接骨板由胫骨近端解剖型、股骨髁外侧解剖型两种类型的接骨板构成，保证了钢板中将螺钉与锁定孔的稳定结合，从而有效避免螺钉与股骨外侧的接触，同时安装钢板时避免了剥离骨膜，减少对膝关节周围正常组织的压迫，保护骨骼血运，从而降低骨坏死风险，但相对于PFNA内固定而言，LISS构造繁琐，组件繁多导致组装耗时，从而延缓手术时间，增加手术切口失血量，增加感染风险〔11，12〕，故而表现预后较慢，术后7 d肿胀、疼痛程度较为严重。

患者在接受手术过程中难以避免的存在较大量显性失血和隐性失血，隐性失血主要是血液渗至组织间隙及溶血而导致血红蛋白丢失，特别是老年患者，隐性失血极易引起皮肤、肌肉的血管收缩，从而导致贫血、低灌注等，甚至危及生命安全〔13〕。失血严重影响术后患者切口的愈合时间和髋关节功能恢复及破坏免疫系统功能，诱发感染，最终影响疗效。本研究结果表明PFNA内固定可显著降低失血量，促进患者骨愈合，从而有利于髋关节的恢复，增加髋关节的活动度、稳定性，故而使得患者运动独立性增加。庞向华等〔14〕报道显示，髋关节置换手术在术后初期假体稳定性良好，使得患者可尽早下床负重锻炼，缩短住院时间，从而有效降低长期卧床引起的压力性溃疡、感染风险，本研究结果与之相似。尽管PFNA内固定疗效最佳，但股骨粗隆间骨折患者并非总是最佳选择，研究显示亚洲人的股骨近端外翻角为4°～5°，但PFNA主钉外翻角为6°，因此在置入主钉时易引起股骨损伤，同时螺旋刀片垂直置入股骨颈时在骨折端易出现医源性骨折移位，术者操作具有极高要求，特别是严重骨质疏松患者或不稳定粉碎骨折患者，PFNA内固定术固定效果较差，易出现断钉、髋内翻畸形等并发症，从而影响髋关节功能的恢复〔15，16〕。因此在选择治疗方式时，除了通过疗效选择手术方式外，还需综合评估患者骨质疏松程度、骨折分型、损伤程度、伴随疾病、身体状况及患者经济承受能力等，综合考虑选择最合适的治疗方案。

综上，LISS接骨板、PFNA内固定、髋关节置换治疗股骨粗隆间骨折各具优点，其中PFNA内固定疗效最佳，而LISS接骨板费用最低，髋关节置术后初期预后最快，因此应根据患者实际需求选择治疗方案。