单次及两次静脉滴注氨甲环酸对老年股骨转子间骨折患者围术期隐性失血和凝血功能的影响

贾潇 王常德 雒永生 任智慧

(1甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050；2深圳平乐骨伤科医院老年骨科)

股骨转子间骨折是常见的髋部骨折，多发于中老年人〔1〕。内固定术式为临床治疗股骨转子间骨折的首选方式，在众多内固定术式中股骨近端防旋髓内钉(PFNA)因具有手术时间短、稳定性高等特点成为临床治疗老年股骨转子间骨折最常用的术式〔2〕。研究显示〔3，4〕，PFNA可有效治疗老年股骨转子间骨折，提高患者的生存率、改善生活质量，然而临床能观察到老年股骨转子间骨折患者术后血红蛋白水平会明显下降，且下降幅度与术中出血量严重不相符，这说明患者存在明显的隐性失血。李大鹏等〔5〕研究显示，PFNA治疗老年股骨转子间骨折时隐性失血量约占总失血量的84.5%。氨甲环酸又称止血酸，是一种抗纤溶药物，研究显示〔6〕，氨甲环酸可减少PFNA治疗股骨转子间骨折患者时的隐性失血量和总失血量。但目前在外科手术中氨甲环酸的使用方法、最佳剂量尚无统一标准，在PFNA治疗股骨转子间骨折时，临床多是术前静脉滴注氨甲环酸，而术后是否需要再次给药尚无统一标准。本研究旨在探讨单次及两次静脉滴注氨甲环酸对老年股骨转子间骨折患者围术期隐性失血和凝血功能的影响。

1 资料与方法

1.1基线资料 本次研究通过了甘肃省中医院伦理委员会的批准。选取2017年6月至2019年2月甘肃省中医院老年股骨转子间骨折患者100例，纳入标准：(1)均经影像学检查确诊为股骨转子间骨折；(2)年龄>60岁；(3)均符合PFNA的适应证，且接受PFNA治疗；(4)患者及其家属知情同意。排除标准：(1)合并有多处骨折、病理性骨折、陈旧性骨折者；(2)合并有肝、肾、血液系统疾病、恶性肿瘤及消化道出血史者；(3)存在凝血功能障碍者；(4)患肢有骨折病史或其他功能性障碍疾病者；(5)既往有血栓形成病史者。根据随机数字表法分为研究组和对照组，各50例。研究组男28例，女22例，年龄61～74岁，平均年龄(67.32±3.61)岁；骨折AO分型：A1型9例，A2型33例，A3型8例；基础疾病：高血压22例，糖尿病18例，高脂血症13例。对照组男31例，女19例，年龄61～75岁，平均年龄(66.97±3.45)岁；骨折AO分型：A1型11例，A2型30例，A3型9例；基础疾病：高血压20例，糖尿病15例，高脂血症10例。两组基线资料比较无明显差异(P>0.05)。

1.2手术方法 患者均进行髋部X线片、下肢静脉B超等检查，了解骨折具体情况后进行手术治疗。采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉，患者平卧于骨科牵引床上，在C臂机的引导下闭合复位，复位满意后消毒铺巾，大转子顶点上方向近端延伸，做一5 cm左右的切口，分离皮肤、皮下组织、肌肉，充分暴露大转子尖，三棱锥开口后采用C臂机透视见进针点，确认进针点的位置和方向满意后插入导针，电钻扩大开口，根据骨折类型选择合适的PFNA主钉，将其插入股骨近端髓腔内，拔出导针，打入PFNA螺旋刀片，用瞄准器锁定远端螺钉，C臂机透视满意后去除瞄准器。生理盐水冲洗切口，放置引流管，缝合切口，术毕。手术均由同一组医师完成。术后1 d使用肢体气压泵，并且口服利伐沙班抗凝、抗生素预防感染。患者根据自身情况尽早进行功能锻炼。24 h内液体补充低于2 000 ml，以避免血容量在短期内改变，降低对计算结果的影响。

1.3氨甲环酸的使用方法 两组在术前20 min静脉滴注氨甲环酸(浙江金华康恩贝生物制药有限公司，国药准字H20031172)，剂量为15 mg/kg。研究组手术后7 h再次给予氨甲环酸1 g，静脉滴注。

1.4观察指标 比较两组手术时间、切口长度、住院时间、总失血量、术中出血量、显性出血量、隐性出血量及输血率，根据Nadler等〔7〕提出的公式计算血容量，血容量=k1×身高3+k2×体重+k3，该方程中的常量分别为，男性：k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1，女性：k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3。记录患者术前、术后的血细胞比容，根据Gross线性方程计算总失血量〔8〕，总失血量=血容量×(术前血细胞比容-术后血细胞比容)÷平均血细胞比容。隐性失血量=总失血量-显性失血量。在术前1 d、术后3 d抽取空腹静脉血5ml，采用Rayto RAC-100型全自动血凝仪检测凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)、D-二聚体(D-D)的水平。记录两组双下肢深静脉血栓的发生率。

1.5统计学方法 采用SPSS21.0软件进行χ2检验，计量资料经检验均符合正态分布，采用t检验。

2 结 果

2.1两组手术时间、切口长度、住院时间比较 两组手术时间、切口长度、住院时间无明显差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组手术时间、切口长度、住院时间比较

2.2两组围术期失血情况比较 两组术中出血量、显性出血量无明显差异(P>0.05)，研究组总失血量、隐性出血量及输血率均显著低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组围术期失血情况比较

2.3两组凝血功能比较 术前、术后3 d，两组PT、APTT、FIB、D-D水平无明显差异(P>0.05)；术后3 d，两组PT、APTT、FIB、D-D水平与术前比较无明显差异(P>0.05)，见表3。

2.4两组双下肢深静脉血栓的发生率比较 对照组2例(4.00%)双下肢深静脉血栓，研究组3例(6.00%)，组间无明显差异(P>0.05)。

表3 两组凝血功能比较

3 讨 论

随着医疗技术的不断发展，临床治疗股骨转子间骨折的方法得到不断的改进，尽管手术时间和术中出血量已得到较好的控制，但患者的隐性失血依然较为严重。PFNA具有良好的生物力学性能，且操作简便，该术式的出现使得大批不稳定型骨折患者不再需要进行关节置换〔9〕。然而PFNA是一种髓内固定方式，术中扩髓等髓腔内操作对髓腔内血管破坏较大，会导致髓腔内失血较多，曾晶山等〔10〕研究显示，采用动力髋螺钉髓外固定治疗老年股骨转子间骨折患者的隐性失血量低于PFNA。此外，老年患者血液处于高凝状态，术中血液易迅速凝固并积存于关节腔和组织间隙中，另一方面，术后常规的抗凝治疗也可能会在一定程度上增加术后出血量〔11〕，这些因素都会增加隐性失血。老年患者对缺血的耐受能力较差，若由隐性失血导致的贫血若未得到及时的纠正，可导致伤口愈合时间延长，甚至休克及围术期死亡，另一方面缺血较多的患者需要进行输血，同种异体输血有可能会增加术后感染的概率〔12〕。隐性失血量对老年股骨转子间骨折患者术后的临床转归有重要的影响。

氨甲环酸作为传统的抗纤溶药，常用减少产科手术、泌尿外科手术等所引起纤溶亢进引发的出血，近年来在全膝关节置术、全髋关节置换术、PFNA等外科手术中亦得到了广泛的应用〔13〕。氨甲环酸是一种赖氨酸的衍生物，其分子中有一个与赖氨酸分子相似的结构，环状结构的纤溶酶原和纤溶酶上有赖氨酸结合位点，因此氨甲环酸分子与这个结合位点有高度的亲和力，进而竞争性抑制纤溶酶原与纤维蛋白结合，阻抑纤维蛋白分解，进而起到止血的作用〔14〕。研究显示〔15〕，术前及术后7 h两次静脉滴注氨甲环酸可更有效减少全髋关节置换术患者的术后失血量及血红蛋白降低的幅度。本研究说明与术前单次静脉滴注氨甲环酸相比，术前及7 h后两次静脉滴注可更有效地减少老年股骨转子间骨折患者的总失血量、隐性失血量，降低输血率。这可能是因为氨甲环酸的半衰期为7 h左右，在7 h后其血药浓度会逐渐下降，而在7 h后再次给药则可保持血药浓度，进而止血效果更为明显〔16〕。虽然已有大量研究证实氨甲环酸用于创伤患者不会增加致命的血栓事件〔17，18〕，但两次给药的安全性依然值得重视，本研究结果说明氨甲环酸两次给药对老年股骨转子间骨折患者凝血功能的影响无明显差异，并不会导致血液处于高凝状态，不会增加致命的血栓事件发生率。