2型糖尿病视网膜病变患者超敏C反应蛋白、血脂指标变化及相关危险因素分析

张才庆 李 艳

近年来，随着人们生活环境和饮食方式的改变，糖尿病(DM)患病人数日益增多。据统计，DM患者中2型糖尿病(T2DM)最多见，约占90%-95%[1]。2016年，Yang 等[2]报道在我国T2DM的患病率每年急剧增长。然而T2DM会引起很多并发症，其中糖尿病视网膜病变(DR)是最常见之一，有研究报道30.47% T2DM患者并发DR[3]。T2DM合并DR是一组病因和发病机制至今尚未完全阐明的内分泌代谢疾病。它可能是多种危险因素相互作用的结果。近年来，国内外已有研究报道了DR患者相关指标水平变化，但是关于血脂代谢指标及其比值和超敏C反应蛋白(hs-CRP)在DR疾病进展中的研究鲜为少见，而这些在肿瘤和心血管疾病方面的价值已被广泛证实[4]。本报道分析DR患者血液hs-CRP水平、血脂代谢相关指标水平变化，探讨各指标与DR发生发展的关系，为该病预防和诊断提供实验室依据。

1 资料与方法

1.1 对象和分组

回顾性分析2018-02—2019-08本院收治的161例T2DM患者。其中，男80例，女81例，年龄45-73岁。其诊断符合《中国T2DM防治指南(2017年版)》[5]，并通过眼底检查结果将T2DM患者分为3组[6]：A组(Ⅰ型，未发生视网膜病变,62例)；B组[Ⅱ、Ⅲ型,非增殖性的糖尿病性视网膜病变 (NPDR),43例]；C组[Ⅳ、Ⅴ型,增殖性的糖尿病性视网膜病变 (PDR),56例]，纳入标准:(1)临床资料保存完整；(2)同意配合研究 。同时排除：(1)1型糖尿病(T1DM)者；(2)伴各种急性并发症、甲状腺功能减低症、甲状腺功能亢进症、各种感染、肝脏及肾脏功能不全者、恶性肿瘤者；(3)成人隐匿性免疫性糖尿病；(4)妊娠期糖尿病患者；(5)继发性糖尿病及应激状态下血糖暂时升高者；(6)意识不清或无法正常交流及配合眼底检查者；(7)合并有肝胆实质性疾病、心功能不全、血液系统疾病、肾脏疾病、慢性消耗性疾病、酮症酸中毒或其他应激情况者；(8)精神病或者认知功能障碍。另选同期体检健康者52例作为对照组。对照组和T2DM各亚组基本情况见表1，各组一般资料差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

表1 各组一般临床资料比较

1.2 血液样本采集和处理

所有受检者均禁食、禁水8h 以上,次日用两支采血管抽取空腹静脉血,一管采集3ml于乙二胺四乙酸二钾(EDTA-K2) 抗凝真空采血管中，颠倒混匀数次，用于hs-CRP检测；另一管采集5ml于含促凝剂管中,于室温中静置15min，3 500r/min离心5min分离血清，用于血脂指标检测。所有血液学项目检测于2h内完成。

1.3 检测指标和方法

hs-CRP通过免疫荧光干式定量法原理，采用巴迪泰(Boditech Med Inc)公司iCHROMATM Reader免疫荧光分析仪(韩国Boditech公司)及配套试剂完成检测。血脂代谢指标[总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)]采用西门子ADVIA 2400型生化分析仪(德国SIEMENS公司)检测，所有检测项目当天均做质控且在正常质量控制范围。康华瑞明APS-CER眼底荧光造影检查仪完成了眼底照相和荧光素钠造影检测。所有操作均严格按仪器和试剂说明书执行。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 各组间各指标水平比较

各组TG、TC、LDL-C、HDL-C水平及TG/HDL-C、TC/HD、LDL-C/HDL-C比较见表2。多组间比较除LDL-C外，其余指标各组间差异均具有统计学意义(P<0.05)。组间两两比较，与对照组比较，A组、B组和C组TG、TC、TG/HDL-C、TC/HDL-C、LDL-C/HDL-C、hs-CRP水平均升高，且B、C组高于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)；A组、B组和C组HDL-C低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。与A组比较，B和C组TG、TC、TG/HDL-C、TC/HDL-C、LDL-C/HDL-C、hs-CRP水平均升高，差异均有统计学意义(P<0.05)。与B组比较，C组hs-CRP水平升高，差异有统计学意义(P<0.05)外，其余指标B组与C组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 各组检测指标水平比较[P50(P25,P75)]

注：与对照组比较，1)P<0.05,2)P<0.01；与A组比较，3)P<0.05；与B组比较，4)P<0.05

2.2 DR患者hs-CRP与血脂代谢有关指标的相关性分析

Spearman相关性分析显示，DR患者hs-CRP水平与TG、TC、LDL-C、TG/HDL-C、TC/HDL-C、LDL-C/HDL-C均成正相关(P均<0.05)，相关系数r以TG最高。见表3。

2.3 DR患者危险因素的二元Logistic回归分析

将2.1中四组患者比较具有统计学差异的7个指标作为二分类Logistic回归参数，进一步筛选DR的危险因素，结果显示，TG、TG/HDL-C、TC/HDL-C、LDL-C/HDL-C、hs-CRP是DR潜在的危险因素，而TC与此无关。见表4。

表3 DR患者hs-CRP与血脂代谢有关指标相关性分析r值

表4 二元Logistic回归分析

3 讨 论

DR 发病率高，是T2DM患者最常见主要致盲眼病之一，严重影响患者的正常生活[7]。微血管病变可能是DR主要原因之一，其病理改变主要为微循环障碍及血管基底膜增厚, 目前确切的发病机制尚未完全清楚。本文结果显示，血脂代谢相关指标可能是DR发生的潜在危险因素。与Agroiya等[8]报道结果一致。本文还发现各组TG/HDL-C、TC/HDL-C、LDL-C/HDL-C比值差异有统计学意义。而NPDR与PDR患者TG、TC、LDL-C、HDL-C、TG/HDL-C、TC/HDL-C、LDL-C/HDL-C指标并无统计学意义，这与李杰等[9]研究结果不完全相符，可能与标本量、人群种类、生活习性、患者使用药物或者高血压等及并发症不同有关。

hs-CRP是机体一种常见的急性时相反应蛋白，是机体非特异性炎症标志物之一，参与经典免疫调节途径。有研究显示，hs-CRP水平升高与血管病变关系密切[10]。本文结果显示hs-CRP升高是DR发生及进展的高危因素，这与王真艳等[11]报道一致。分析其可能原因为DR患者血糖长期升高造成微血管病变，最先损害在毛细血管网。其病理过程是毛细血管基底膜增厚，醛糖还原酶在胞体内积存损害内皮细胞导致微血管瘤形成，血管管径缩小，血管内壁粗糙，弹性及收缩力下降，这些改变导致毛细血管闭塞，组织缺氧引起新生血管的产生，最终导致了各种炎症和并发症，随之DR患者非特异炎症指标也可能会随之变化。由此推断，血液中hs-CRP、TG、TC、LDL-C、HDL-C、TG/HDL-C、TC/HDL-C、LDL-C/HDL-C水平变化也可能增加DR的发生概率，对DR发生进展具有一定的预测意义，这与本文结果基本相符。同时本文还发现hs-CRP与TG、TC、LDL-C、TG/HDL-C、TC/HDL-C、LDL-C/HDL-C水平均相关。血脂代谢紊乱是糖尿病独立的危险因素之一，Tomic等[12]研究表明，hs-CRP可刺激DR患者视网膜血管内皮细胞产生氧自由基，氧化产物导致的炎症反应可直接损伤血管内皮细胞，最终影响视网膜功能。hs-CRP刺激后引起内表皮细胞功能障碍诱导脂质过氧化(氧化低密度脂蛋白)，导致吞噬细胞的增加和中性粒细胞活化，内膜下炎症产生动脉粥样硬化斑块[13]，进而引发视网膜病变。而且血脂代谢紊乱又会促进hs-CRP的产生、释放，如此循环，从而对DR发生及进展起重要的促进作用。因此，DR患者hs-CRP水平在一段时间内显著增高，也有可能会导致血脂代谢部分指标的异常变化。所以笔者分析，DR患者微血管病变可能是在某种低范围水平的炎性病变过程，hs-CRP与血脂代谢可能存在一定的内在联系，二者相互影响、相互促进、互为因果。

综上所述，DR患者hs-CRP水平升高、血脂代谢异常，糖尿病高危人群定期监测以上指标和进行眼底检查，对降低DR的发生率和严重性至关重要，对DR的防控有重要的临床价值。但是本文并未对不同血糖异常水平和不同药物影响进行分组观察，有待后续进一步深入研究。

◀