动态动脉弹性对重症肺炎休克患者扩容后血压变化的预测价值

吴冠祺 袁满涓 龚燊鑫

在感染性休克的救治中充分的液体复苏是其首要治疗策略，而复苏的目标不仅仅是要获得足够的心输出量，还应当获得足够的动脉压力，才能维持组织的充分灌注[1-2]，但在临床工作中休克患者快速扩容后约1/3的患者平均动脉压(MAP)并不增高[3-4]，能够早期准确地对扩容治疗后的血管反应做出预测，无疑对休克的救治过程有着重要的价值，直接影响着血管活性药物的使用和肺水肿等容量过负荷事件的发生，但目前尚无有效可靠的指标。重症肺炎是最为常见急危重症之一，进展迅速，病死率高，因其本身肺损伤严重，当其合并脓毒症休克时液体复苏策略便更具有挑战性，一旦扩容过量会使氧合进一步变差，明显增加患者的死亡率[5]。

近年来有研究发现动态动脉弹性(Eadyn)能够动态连续地监测血管张力的变化，可较准确反应血管的总体顺应性，可用于休克患者预测快速扩容后的血压反应性及指导去甲肾上腺素的减量[6-7]。但目前国内外尚无Eadyn对重症肺炎所致感染性休克患者治疗过程中价值的独立探讨。本研究探讨了基线Eadyn对重症肺炎所致感染性休克患者快速扩容后血压反应的预测价值，同时探索了该类患者通过基线Eadyn来调整优化升压治疗的方案。

资料与方法

一、研究对象

选取2018年1月至2019年5月入住佛山市第二人民医院重症监护病房(ICU)的重症肺炎患者为研究对象。

纳入标准：①符合重症肺炎的诊断标准；②同时符合休克的诊断标准，出现MAP≤65 mmHg，SBP<90 mmHg或较基线值降低40 mmHg，或组织灌注指标不满意(包括乳酸>2 mmol/L、SCVO2<60%、BE<-3 mmol/L)；③年龄大于18岁小于90岁；④需行有创机械通气，且潮气量>8 mL·kg-1·min-1；⑤需行脉搏指示连续心排血量(PiCCO)监测技术持续监测血流动力学；⑥患者存在容量反应性，动态指标SVV>10%。

排除标准：① 休克原因存在心源性休克、梗阻性休克、神经源性休克、镇静药物过量等非感染性休克因素；② 合并如房颤、房扑、频发早搏等心律失常；③ 无扩容的指征或具有扩容的反指征，包括无容量反应性或存在静水压增高导致的肺水肿等情况；④ 患者入院24 h内死亡或自动出院。

伦理学：本研究符合医学伦理学标准，经医院伦理委员会批准，所有检测和治疗均获得过患者家属的知情同意。

二、研究方法

基础治疗：按照重症肺炎及感染性休克诊治指南给予相应治疗，包括尽早合理应用抗感染药物、机械通气、积极优化血流动力学治疗、镇静镇痛、营养支持等，其中机械通气所有患者均采用有创通气方式，容量控制模式，潮气量>8mL·kg-1·min-1。

血流动力学监测：所有患者纳入研究后在进行液体复苏前，均留置颈内或锁骨下静脉导管，并经股动脉放置动脉导管，连续心排量监测仪(德国PULSION公司，PiCC0 plus容量监测仪)监测血流动力学指标。

快速扩容方法：连接PiCC0监测仪后，在予以患者充分镇静，无自主呼吸的条件下，采用30 min内快速静脉输注500mL胶体液进行快速扩容。扩容干预前后，患者呼吸机设定条件、血管活性药物剂量、镇静水平及体位等均保存不变。

观察指标：收集所有入选的患者的人口统计学资料(性别、年龄等)；入院后24 h内的急性生理和慢性健康评价(acute disease physiology and chronic health evaluation，APACHE)Ⅱ评分、SOFA(sequential organ failure assessment)评分、合并症、去甲肾上腺素(Norepinephrine，NE)使用剂量、以及呼吸支持条件(潮气量、呼吸频率、PEEP、吸入氧浓度)，以及28d生存情况等临床指标。同时，分别记录患者快速扩容前后包括脉压变异度(pulse pressure variation，PPV)、每搏变异度(stoke volume variation，SVV)、平均动脉压(MAP)、动脉收缩压(SAP)、动脉舒张压(DAP)、脉压(PP)、全心舒张末容积指数(GEDVI)、心率(HR)、中心静脉压(CVP)、心输出量(CO)、每搏量指数(SVI)、全身血管阻力指数(SVRI)、血管外肺水指数(Extravascular pulmonary water index,EVLW)、血管通透性指数(PVPI)等血流动力学指标。另外分别计算血管弹性(Ea)，Ea=PP/SVI；动态动脉弹性(Eadyn)，Eadyn=PPV/SVV。

研究分组及疗效评价：

根据快速扩容后患者MAP升高的程度分为MAP有反应组(≥15%)和MAP无反应组(<15%)，分析比较两组患者快速扩容前后上述血流动力学参数有无差异。

另外，根据2015年《重症血流动力学治疗—北京共识》[8]，快速扩容后予以患者液体复苏，将患者分为Eadyn≥0.89的患者和Eadyn<0.89的患者，将其中Eadyn<0.89的患者分为增加去甲肾上腺素(NE增加组)，予以去甲肾上腺素使用剂量增加(包括未使用NE患者加用NE和已使用者上调NE的使用剂量)，和维持原有NE的使用不变组(NE不变组)，两组患者均采用平衡盐溶液进行EGDT的液体复苏，使其在3 h内达到ScvO2≥70%，CVP 为8～12 mmHg，同时将目标MAP控制在70～75mmHg，若3 h后患者复苏未达标分析原因后再决定是否调整去甲肾上腺素剂量。比较两组患者复苏达标率、复苏所用平衡盐溶液量、EVLW、PVPI以及患者机械通气时间、ICU住院时间及28 d病死率。

三、 统计学方法

结 果

一、一般资料比较

本研究共纳入的重症肺炎所致感染性休克患者64例，年龄23～85岁，平均年龄为58.60±8.72岁，其中男性30例，女性34例，MAP有反应患者38例(59.38%)，MAP无反应患者26例(40.62%)。MAP有反应组与MAP无反应组两组患者间性别、年龄、BMI、入院24 h APACHEⅡ评分、SOFA评分、潮气量、ScvO2、PaO2/FiO2以及去甲肾上腺素基础用量均无明显统计学差异(P均>0.05)，两组患者一般资料具有可比性(见表1)。

表1 MAP有反应组和MAP无反应组间一般资料比较

二、快速扩容前后血流动力学参数的变化

快速扩容后MAP有反应组与MAP无反应组患者间MAP均有明显增加(P均<0.05)，但MAP有反应中MAP扩容后增加值明显高于MAP无反应组(P<0.05)；在容量反应性相关参数的比较上，两组患者扩容前相关指标比较均无明显差异(P均>0.05)，而两组患者扩容后GEDVI、CO、SVI均明显高于扩容前，而PPV与SVV均明显低于扩容前(P均<0.05)，但两组患者扩容后相关指标亦均无明显差异(P均>0.05)。

在反应动脉张力相关参数的比较上，在Ea扩容前后均无明显改变(P均>0.05)；两组患者扩容前SVRI无明显差异(P>0.05)，扩容后两组患者SVRI较扩容前均有明显下降(P均<0.05)；但MAP有反应组扩容前Eadyn(0.91±0.22)明显高于MAP无反应组(0.70±0.28)(P<0.05)，另外，经快速扩容后MAP有反应组Eadyn(0.67±0.19)明显低于扩容前(P<0.05)。

在反应肺水肿的参数上，两组患者扩容前EVLW和PVPI比较均无明显差异(P均>0.05)，而快速扩容后两组患者上参数也无明显变化(P均>0.05)(见表2)。

三、影响快速扩容后MAP的多因素回归分析

表2 MAP有反应组和MAP无反应组间血流动力学资料比较

注：扩容后与扩容前比较，*P<0.05;MAP有反应组与MAP无反应组比较，#P<0.05

以快速扩容后患者MAP的变化值为因变量，以扩容前SVI、PPV、SVV、SVRI、Ea及Eadyn为自变量进行逐步logistic 回归分析，结果显示，Eadyn是影响MAP变化的唯一因素(β=37.58，P<0.05)。

四、 Eadyn对快速扩容后MAP变化的预测价值

应用ROC曲线对基线Eadyn对重症肺炎休克患者快速扩容后MAP有反应(MAP增加>15%)的预测价值进行评价，结果显示，Eadyn的AUC值高达0.89，其灵敏度90.15%，特异度89.23%,cutoff值为0.84；Eadyn的AUC值明显高于Ea与SVRI的AUC值(0.78，0.63)(见图1)。

图1 ROC曲线

五、Eadyn对液体复苏过程中NE使用的指导价值

共有Eadyn<0.89的患者38例，随机分为NE增加组和NE不变组，各19例。对患者进行EGDT液体复苏治疗，研究结果显示：NE增加组患者其3 h EGDT达标率明显高于NE不变组(84.21%vs68.42%，P<0.05)；NE增加组，患者3 h内补液量显著低于NE不变组(1415.4±420.7 mL vs2178.9±399.6 mL，P<0.05)；同时，NE增加组其EVLW明显低于NE不变组患者(7.21±1.68 mL/kg vs10.12±2.33 mL/kg，P<0.05)；另外，NE增加组其ICU平均住院时间与机械通气时间也明显短于NE不变组(P均<0.05)；而且，NE使用剂量增加的NE增加组患者心率明显低于NE不变组(P<0.05)；但两组患者间28d病死率的比较上并无明显统计学差异(P均>0.05)。(见表3)。

讨 论

本研究中针对重症肺炎导致的感染性休克患者，予以快速扩容MAP无反应患者约占38.89%，与既往报道基本一致[9-10]。目前用于反应血管张力的指标有限，其中SVRI仅能反应血管非搏动性成分的特征，而Ea则仅反应血管搏动性成分的特征，均不够准确全面，有研究显示，基线SVRI和Ea都不能预测快速扩容后的血压反应[11-12]。本研究的结果也显示，MAP无反应组和MAP有反应患者，其反应容量反应性的指标扩容前后均无明显差异，另外基线SVRI和Ea也无统计学差异，证明针对重

表3 NE剂量是否增加对患者预后的影响

症肺炎感染性休克患者这一群体，基线SVRI和Ea也均不能有效预测快速扩容后的血压反应。

Eadyn为PPV/SVV比值，研究报道其正常值应该在0.8～1.2之间[13]。一项针对低血容量性休克的研究显示，基线Eadyn是有效预测快速扩容后MAP变化的血流动力学指标，基线Eadyn>0.85预测快速扩容后MAP有反应的AUC值高达0.95[14]。同时，另外一项关于脓毒症休克的研究显示，如果Eadyn≤0.83，即使患者有容量反应性，液体复苏也不能升高血压[15]。2015年《重症血流动力学治疗—北京共识》中推荐：Eadyn<0.89 时，即使有容量反应性的存在，通过液体治疗增加心输量亦不能相应地升高血压，复苏时应选择液体治疗联合血管活性药物，而单一的扩容治疗可能导致容量过负荷的风险[8]。也有研究显示Eadyn可有效指导心脏外科术后血管麻痹的患者及脓毒症休克患者NE的撤药[16-17]。本研究结果显示，快速扩容后MAP有反应患者其基线Eadyn明显高于MAP无反应患者，另外在快速扩容后MAP变化的多因素回归分析中，也证实Eadyn是影响MAP变化的关键因素，基线Eadyn的预测快速扩容MAP有变化的AUC值高达0.89，灵敏度90.15%，特异度89.23%，而其cutoff值为0.84与目前相关文献报道相一致。

对于重症肺炎休克患者液体复苏方面，充分性液体复苏、限制性液体复苏一直存在争议，同时，针对感染性休克救治中何时合并应用去甲肾上腺素等血管活性药物，目前尚无统一意见，也无有效指标予以指导[18]。本研究首次将基线Eadyn值用于重症肺炎感染性休克NE的指导使用中，根据2015年《重症血流动力学治疗—北京共识》将Eadyn<0.89的患者分为增加去甲肾上腺素和NE不变组，对两组患者均采用平衡盐溶液进行液体复苏，结果显示，NE增加组其3 h EGDT达标率明显高于NE不变组，NE增加组3 h内补液量显著低于NE不变组，同时NE增加组其EVLW明显低于NE不变组，这说明NE的增加使用可减少补液量，从而降低因液体过多造成的肺水肿。此外，结果也显示NE增加组其ICU平均住院时间与机械通气时间也明显短于NE不变组，这可能是由于补液量的减少，降低了肺水肿发生相关，但两组患者间28d病死率的比较上并无明显统计学差异。

综上，本研究证实基线Eadyn可有效预测重症肺炎感染性休克患者快速扩容后的血压改变，本研究中其cutoff值为Eadyn>0.84；另外，基线Eadyn值可用于指导对患者单纯快速扩容还是尽早联合应用升压药物之间的治疗分层，优化升压治疗方案、改善患者预后，本研究虽为前瞻性研究，但样本量较小，尚需进行大样本多中心的随机对照研究就相关结果进一步证实。