肺毛霉菌病的CT影像特点分析

贾坤 余建群 粟丽 刘莹 赵俊逸

肺毛霉菌病(pulmonary mucormycosis，PM)是由毛霉科真菌引起的一种机会性血管浸润性真菌感染疾病[1]。近10多年来，由于患慢性病、基础疾病、器官移植以及免疫抑制剂使用的增多，使得免疫力低下人数逐年增长，随之PM的发病率亦不断上升[2-3]。肺毛霉菌病(PM)发病急、进展快、病死率高，其CT表现复杂多样，与肺部其他疾病鉴别困难[4]。本研究目的是通过回顾性分析28例肺毛霉菌病患者的临床及CT资料，探讨其CT影像表现特点，以提高对该病的诊断水平。

资料与方法

一、一般资料

收集四川大学华西医院2015年1月至2019年1月，病理确诊并病历资料齐全的肺毛霉菌病患者28例，其中男性20例，女性8例，男女比约5 ∶2，年龄范围3～70岁，平均年龄49.5岁；18岁以下3例，18～60岁17例，60岁以上8例。临床症状包括：咳嗽、咳痰23例(82.1%)，发热10例(35.7%)，咯血5例(17.9%)，胸痛、胸闷6例(21.4%)，伴随其它症状6例(21.4%)。28例患者中，有基础疾病23例(患1种基础疾病20例，患2种基础疾病3例)，具体是患糖尿病17例(73.9%)、白血病4例(17.4%)、支气管扩张2例(8.7%)、慢阻肺 2例(8.7%)、淋巴瘤1例(4.3%)；近期术后病人2例，正常人3例(见表1)。

表1 28例肺毛霉菌病患者的临床资料

二、确诊方法及标准

本组病例，经纤维支气管镜活检/灌洗19例，CT引导下肺穿刺5例，纤支镜联合肺穿刺2例，外科手术2例，均经病理确诊肺毛霉菌感染，其中3例同时合并曲霉菌感染，1例合并曲霉菌及白色念珠菌感染。诊断标准是镜检发现特异性粗大菌丝 (10～50 um)，呈45°～90°分支，少隔或无隔[5]。

三、CT机型及检查方法

28例患者于本院首次胸部CT检查中，14例平扫，14例平扫+增强。CT机型：包括西门子(Siemens Somatom Defini-tion FLASH、Sensation 16，德国西门子公司)和飞利浦(Brilli-ance 64，荷兰皇家飞利浦公司)扫描机。扫描条件：管电压120～140 kv，管电流100～210 mAs，矩阵512×512，范围从肺尖到肺底，层厚5mm，层距5mm，1mm薄层重建。图像观察：肺窗，窗位-400 HU，窗宽1800 HU；纵隔窗，窗位50 HU，窗宽350 HU。增强采用：高压注射器注射非离子碘对比剂(碘海醇注射液)，剂量 80～85 mL，注射速度为 3.0～3.5 mL/s。

四、观察内容

本研究在于分析患者院内首次CT检查图像，以期望获得早期诊断依据。由2名工作满5年放射科医师共同阅片，采用肺窗及纵隔窗观察，记录病灶的部位、数量(单发、多发)、CT 表现(描述并分型)及特殊征象(晕征、反晕征、空气新月征、洞内菌球征、洞内菌丝征)等，有增强图像的记录病灶有无强化、强化类型。意见不一致时通过协商，达成一致结论。CT图像中，病灶位于肺门认定为肺门型，主要病变表现为渗出/实变、肿块/结节、厚壁空洞中一种类型时认定为单纯性病变，上述不同类型病变混合存在时认定为混合性病变。

结 果

一、病灶分布

本组病例主要病灶分布，位于肺门区4例(右肺门3例，左肺门1例)，仅累及右肺单叶6例(右肺上叶4例，右肺下叶2例)，仅累及左肺单叶6例(左肺上叶2例，左肺下叶4例)，同时累及单/双肺两叶及以上者12例。

二、病灶 CT表现

肺毛霉菌病常存在气道侵犯与血管浸润，CT表现具有多形态、多肺段、多变化的特点，目前国内外文献并无明确分类标准，国外学者[1,6]普遍是对其CT，一般资料及特殊征象做统计，本文借鉴祁卉卉等[7]对侵袭性肺部真菌感染的CT诊断分型，试着将28例患者CT表现按照以下分组进行叙述，期望有助于加强对该病的分类认识。①肺门型4例，表现为肺门旁软组织密度肿块影，密度不均，边缘模糊，气管-支气管受侵，管壁不同程度增厚，管腔狭窄、闭塞，1例伴低密度肺坏死影，2例主支气管内见分泌物影，4例相应肺野内散在分布斑片、实变、小结节影，呈支气管播散表现；2例CT增强扫描，肺门肿块强化，1例病灶内见扭曲小血管。②肺炎型(实变/斑片型)3例，1例表现为右肺下叶大片实变、楔形肺梗死影，密度不均，部分支气管狭窄，增强扫描可见强化；2例表现为双肺多发斑片、实变影，沿支气管走行分布，边缘模糊，实变内见空气支气管征(图1)，部分小实变边缘可见磨玻璃密度影，未行增强扫描。③肿块/结节型3例，均可见不规则软组织肿块影，密度不均，直径范围约3.5cm～6.3cm，余肺内分布小结节、小斑片影，部分结节周围见晕征(图2)，部分肿块/结节内见液化坏死密度影(空洞未形成)；2例CT 增强，多数病灶明显强化。④厚壁空洞型6例：4例表现为位于左/右肺上叶单发不规则厚壁空洞，边界较清，形态不规则，范围约2.8～5.1cm，洞内无液平，可见残留坏死物影；2例表现为双肺多发大小不等的结节/肿块、空洞，边界较清楚，部分空洞内见软组织密度影，内壁光滑或不光滑，1例见洞内菌球结节影，1例表现为洞内菌丝征(洞内有液性坏死物、网状及丝状影)；4例CT增强病灶可见不均匀强化。⑤混合型12例：除肺门型外上述各型混合出现，表现为双肺散在斑片、实变、结节/肿块及空洞影(图4)，部分实变内见肺梗死及液性密度影，部分支气管壁增厚、管腔狭窄，1例见反晕征，6例见空气新月征，6例见洞内菌球征/菌丝征；5例CT增强扫描病灶可见强化，强化程度不同。另外本组病例中，25例出现纵隔和/或肺门淋巴结增多、增大，16例合并少量胸腔积液。

表2 28例肺毛霉菌病患者CT影像学分型

表3 28例肺毛霉菌病患者CT特殊征象

图1 男，49岁；右肺上叶后段见大片实变影，边缘欠清，范围约7.1cm×6.2cm，其内见空气支气管征及低密度坏死影，周围多发小结节、小斑片影。

图2 女，50岁；双肺散在结节影，大小不等，部分结节周围见“晕征”；另见双肺散在少许斑片、条索影，左肺下叶小肺大泡

图3 女，27岁；右肺下叶见实变、斑片及小结节影，部分实变中央见磨玻璃密度及坏死物影，密度不均，呈“反晕征”；另见右侧部分胸膜增厚、粘连。

图4 女，67岁；右肺下叶见一空洞影，内壁光整，洞内见软组织密度结节影，空洞周围见斑片影；另见双肺气肿征，双侧胸膜下少许慢性炎灶，胸膜局部增厚、粘连

图5 男，58岁；双肺多发结节、实变、斑片及条索影，边缘清晰/模糊，结节大小不等，双肺上叶多个空洞形成，可见洞内菌球征

讨 论

一、 肺毛霉菌病的发病特点及临床表现

肺毛霉菌病(PM)属于侵袭性真菌感染疾病(invasive fungal disease，IFD)的一种，其发病率位于侵袭性曲霉菌病、隐球菌病、念珠菌病之后，死亡率却位列前茅[6，8-10]。PM大多急性发病，好发于免疫力低下人群，成年人发病率远高于儿童，男性多于女性，临床症状无特异性，包括咳嗽、咳痰、胸痛、发热、咯血等，其与常见感染性疾病相比较易出现咯血症状[11]。本组病例中男性患者人数是女性的2.5倍，中老年患者占多数，这与文献报道相符[1,12]。国内外文献均报道了绝大多数肺毛霉菌病患者具有1个或多个危险因素/基础疾病，常见如糖尿病、血液系统恶性病(如白血病、淋巴瘤)、中性粒细胞减少症、慢性肺病(如慢阻肺、支气管扩张)等[13]，其中以糖尿病与血液系统疾病占多数。本组病例中，82%患者有基础疾病，其中患糖尿病者居首位，多数发病于血糖控制不好时期，孙文青等[14]报道了肺毛霉菌感染发病率与糖尿病病程呈正相关；本组有3例儿童患者，均患有血液系统疾病，因化疗导致免疫力低下继发患肺毛霉菌病。目前肺毛霉菌病的诊断金标准是病理检查发现特征性菌丝，最可靠的方法仍是纤维支气管镜检查或肺穿刺活检。

二、肺毛霉菌病的病理基础与CT表现

毛霉菌经气道吸入肺内，侵犯气管和支气管引起管壁黏膜水肿增厚、气管周围渗出实变、小叶中心结节等，菌丝、分泌物及坏死物阻塞管腔可引起狭窄，继而导致局限性肺气肿或肺不张；毛霉菌具有嗜血管性，菌丝易浸润血管引起坏死性血管炎和微血栓，CT上可表现为磨玻璃密度、晕征/反晕征、大结节、楔形肺梗塞等，随病情进展，可形成空气新月征、厚壁空洞、菌球/菌丝征等，常常伴有非特异性纵隔淋巴结增大及胸腔积液等。肺毛霉菌病CT影像表现呈多样性，近乎囊括了肺部全部基本病变表现，不同病程时期CT征象不同，一般规律是气道侵犯-渗出、实变、结节形成-节段性肺出血梗死-坏死物排出-厚壁空洞形成，随病程进展常出现以下特征性CT征象。晕征(halo sign) 表现为肿块/结节周围的磨玻璃样密度影，病理基础是真菌浸润血管，引起坏死性血管炎、菌栓；反晕征 (reversed hato sign)表现为病灶中心局灶性磨玻璃密度影，周围高密度影，病理基础是中央为细胞碎片、粘液及坏死物，周围肺实变；空气新月征(air crescent sign)表现为肺结节、肿块或实变中央坏死结构与外周肺实质之间形成了“新月形”低密度空气带，病理基础是菌丝造成肺动脉栓塞，经过治疗或恢复，梗塞灶中央收缩，气体进入，形成的新月形裂痕；洞内菌球征/菌丝征表现为空洞内球形灶或网格样、丝状物混杂影，病理基础是空洞内分布菌丝体、孢子、分泌物及细胞碎屑残留，可凝聚形成菌球。本组患者CT表现以混合型为主，病情严重，多数伴有纵隔淋巴结增多、增大以及胸腔积液，特殊性CT征象以空气新月征、洞内菌球征及晕征为多见。以往文献认为这些征象对于肺毛霉菌病的诊断具有重要价值，晕征常提示病变早期，空气半月征、洞内菌丝或菌球征往往出现在病变后期或治疗好转期，当多种征象混合出现常提示病灶广泛性播散。石玉铸等[15]曾报道反晕征对于肺毛霉菌病诊断具有强烈提示意义。国外学者[16]追踪了PM的随访CT表现，认为该病最常见表现是实变、结节/肿块，且所有病例在病程中均可观察到晕征/反晕征、空气新月征等表现。另有国内外个案文献[17-18]报道了伪装成支气管内肿物的PM少见表现类型，即病灶位于支气管内生长，导致支气管狭窄、闭塞。本组中4例肺门型患者，病变主要侵犯气管-支气管，但同时均伴有病变气道播散改变。虽然本研究分析的是患者院内首次CT检查图像，但CT表现提示患者病情并非早期，由于患者流动性大加之CT复查情况不同，故未能对复查CT的连续分析。

三、鉴别诊断

肺毛霉菌病的CT表现多样、特异性差，需要与肺部其它疾病鉴别。①肺门型，特别是表现为支气管内肿块，应与中央型肺癌鉴别，前者感染征象明显、病情进展快、易出现液化坏死，后者具有一段时间病史，节段性支气管狭窄/闭塞，常伴阻塞性炎症；②肿块/结节型，可以是单发或多发，单发的肿块或结节可有分叶状及毛刺征象，应与周围型肺癌鉴别，多发肿块或结节时要与转移瘤等进行鉴别诊断，当前者伴有晕征、液化坏死时有助于鉴别；③肺炎型、厚壁空洞型，应与普通肺炎、肺脓肿、肺结核及空洞型肺癌等相鉴别，普通肺炎多以渗出/实变为主，肺脓肿常常是单发病灶，肺结核具有优势发病肺段、常伴卫星灶、钙化，空洞性肺癌常见壁结节、强化明显。④ 肺毛霉菌病还需要与其他侵袭性肺真菌感染以及肺少见疾病鉴别，如韦格氏肉芽肿、卡波氏肉瘤等，这些疾病在CT表现上具有相似性、无特异性，鉴别困难，国外有学者[19]比较了肺毛霉菌病与肺曲霉菌病CT表现，认为前者的反晕征更常见而气道侵袭性特征则较少见。

四、治疗及预后

肺毛霉菌病常规抗生素治疗无效，目前国内外指南推荐首选药物是两性霉素B或其脂质体[20-21]。单独使用药物治疗，治疗周期长，当患者病灶局限并能够耐受手术时应积极考虑联合手术治疗。复查胸部CT有助于治疗效果评估，若病灶缩小、消失以及新月征或空洞的出现提示疾病治疗好转，而病灶的增大、增多/播散以及新发晕征、反晕征时提示病情恶化。文献[22-23]报道PM患者总体生存率很差，病死率为60%～87%，死亡原因多为多器官功能障碍(MODS)，但两性霉素与外科清创术的及早联合应用有助于提高患者的生存率。

综上所述，肺毛霉菌病是一种机会性感染疾病，好发于免疫低下人群，临床表现不具有特异性，疾病早期具有隐匿性。单纯一次CT检查，本病难与肺部其它疾病相鉴别，特征性CT表现的出现有助于缩小诊断范围。影像医师必须熟悉该病特点，结合患者有无基础疾病/危险因素、免疫功能是否正常以及短期复查CT，将有助于本病诊断。临床医师及时行支气管镜或肺穿刺检查有助于早期确诊。