探讨球囊导管扩张术在儿科呼吸介入中的应用

宾松涛 李明 谭力 王继 郝芮 孙宇星

瘢痕性狭窄多为获得性气道狭窄，常见病因有气管插管、气管切开以及结核感染，为严重的呼吸系统疾病[1]。以前的治疗方法都是外科手术治疗，手术治疗创伤大，术后再狭窄治疗更棘手，其并发症也不少见。目前经支气管镜介入治疗气管支气管瘢痕性狭窄被充分认可。球囊导管扩张术作为呼吸介入的重要组成部分而被广泛应用，特别是瘢痕性狭窄[2]。用球囊导管取支气管异物这一方法不常见也不常用，但可以作为补充手段。下面探讨在儿科中如何应用球囊导管扩张术及其疗效。

资料与方法

一、一般资料

我科2018年1月至2019年9月经支气管镜介入治疗的声门下狭窄患儿8例，支气管结核并发瘢痕性狭窄2例，经球囊导管取出异物2例，所有患儿共12名，均接受过球囊导管扩张术1～4次。其中男8例，女4例；年龄25 d至10岁。电子支气管镜操作前均完善必要的术前检查(心电图、凝血、传染病、气道重建、喉镜)及术前准备，家长签署同意书，经医院医学伦理委员会批准。

二、方法

1 操作设备 (1)电子支气管镜：OlympusBF-260，BF-P260F;BF-XP260F;(2)奥林巴斯1.0 mm活检钳；(3)激光治疗设备：大华钬激光。(4)冷冻机：北京库兰。(5)球囊导管：美国Boston Scientific

2 术前准备 三大常规、肝肾功能、凝血功能、血型、心电图、心脏彩超(必要时)、气道重建，术前禁食禁饮，开通静脉通道。与患儿家长充分沟通，取得家长的信任与同意，并签署同意书，瘢痕性狭窄病例均按照目前通用的中心气道狭窄形态学TLDL分类，例如声门下瘢痕性狭窄为T3L1D4L1。

3 声门下狭窄单纯球囊导管扩张术(图例1)：对于1例基底部较薄的瘢痕给予单纯球囊导管扩张术。在全麻+喉罩通气的情况下，将外径2.8mm电子支气管镜通过喉罩到达会厌。喷洒利多卡因局部麻醉以降低喉痉挛的发生。下导丝、球囊导管，支气管镜在喉部监视下行球囊导管扩张术，每次扩张时间约20～30秒，连续扩张3次。球囊导管扩张时严密观察患儿血氧饱和度、心率、心律、口唇颜色等重要指标。球囊导管扩张后狭窄程度明显改善，气道压力也随之减轻。术中、术后无并发症。术后半月复查发现瘢痕有回缩，患儿相应地出现了轻度吸气性呼吸困难及喉鸣音，予再次球囊导管扩张。1月后复查发现瘢痕再次回缩，患儿也再次相应地出现气道吸气性呼吸困难及喉鸣音，给予第三次球囊导管扩张。再1月后复查支气管镜，瘢痕稍有回缩，但患儿未出现呼吸困难，给予第四次球囊导管扩张。之后连续3个月复查未见瘢痕回缩，但瘢痕环部位的管腔较以下正常管腔有狭窄，狭窄程度小于25%，未再手术治疗。

例1 单纯球囊扩张术治疗声门下狭窄

4 气管瘢痕性狭窄综合介入手术治疗(图例2)：对于基底部较厚的瘢痕给予综合介入手术治疗。在全麻+喉罩通气的情况下，将外径2.8mm电子支气管镜通过喉罩到达会厌。喷洒利多卡因局部麻醉以降低喉痉挛的发生[3]。(1)钬激光经支气管镜在瘢痕的12点钟方向、3点钟方向及9点钟方向3个部位进行瘢痕松解。(2)经瘢痕松解后，球囊导管扩张治疗如方法3[4]。(3)用活检嵌清理被松解及撕裂的瘢痕。(4)用冷冻治疗新鲜肉芽。经治疗后狭窄部位管腔的直径基本接近正常管腔直径。3d后再行支气管镜术，用活检嵌清理局部坏死物后，若未发现管腔明显变窄及瘢痕增生，再次冷冻新鲜肉芽组织。之后若无明显呼吸困难症状，分别于1周、2周、3周复查支气管镜并根据情况维持冷冻治疗[5]。若有明显狭窄，可用球囊扩张，经随访发现经综合介入治疗的病例基本可治愈。

5 球囊导管扩张术取支气管异物：在全麻+喉罩通气的情况下，支气管镜检查并确定异物的位置。球囊导管到达异物底部打开球囊，球囊相当于异物的底部支撑把异物托附于球囊的顶部，球囊导管与支气管镜同步退出体外，异物就被完整地取出来。从打开球囊到异物被拖出气道用时15～20秒。

结 果

疗效判断标准：完全缓解：可见的狭窄完全消失，持续3个月；部分有效：狭窄缓解50以上，并持续3个月；微效：狭窄缓解不足50%，并持续3个月；无效：狭窄无缓解。

一、转归

经单纯球囊导管扩张治疗声门瘢痕性狭窄病例的转归为部分缓解；经支气管镜综合介入手术治疗气管瘢痕性狭窄病例的转归为完全缓解；经球囊导管扩张取支气管异物病例的转归为治愈。

例2 声门下狭窄的综合介入治疗：钬激光松解瘢痕、球囊扩张、清理瘢痕、冷冻治疗

二、术中及术后未出现明显并发症

三、远期疗效评价

经连续3月复查支气管镜，未见瘢痕回缩。连续随访症状半年，未见呼吸困难症状及体征。

讨 论

一、球囊导管扩张术的治疗原理

球囊放置于气道的狭窄段。通过高压枪泵向球囊导管内注水使球囊扩张并呈高压状态，高压的球囊持续作用于狭窄部位的气道壁，使气道产生全周的外张力，从而使得狭窄的管腔迅速扩大[6]。对于瘢痕性狭窄的管腔，狭窄的气道壁出现纵向小裂伤，裂伤处最终被纤维组织填充，有望使管腔持续扩张，避免再狭窄[6]；对于其他原因导致的狭窄，在球囊扩张后要尽快进一步置入支架、冷冻等介入治疗，否则，扩张的管腔会很快再狭窄。瘢痕性气道狭窄是球囊导管扩张术的绝对适应症，本次研究的病例治疗效果也非常满意。狭窄远端肺功能丧失，或远端存在广泛无法解除的气道病变者不宜行球囊导管扩张术，例如临床上遇到较多的闭塞性支气管炎的病例[8]。球囊导管扩张在取异物中的应用主要是利用球囊打开后起到底部托运的原理将异物“运送”出来。

二、球囊扩张的操作方法

(1)经支气管镜直接导入球囊法，此方法操作较简单，选择好与狭窄段相匹配的球囊是关键，其直径不能大于正常管腔的直径，其长度需要略大于狭窄段的长度。但此方法只能选择外径4.0 mm的支气管镜操作，而且球囊导管长度需要大于支气管镜操作孔道的长度。(2)支气管镜直视下球囊扩张术，在只能用外径2.8mm支气管镜操作及导管长度小于支气管镜操作孔道长度的情况下选择此方法。此方法需要引导丝经支气管镜插入后留置引导丝，退出支气管镜，在支气管镜直视下插入球囊导管到狭窄部位并进行扩张。此方法较经支气管镜直接导入球囊法，多了插入引导丝的步骤。

三、儿科中球囊导管的选择

目前国内的气道球囊直径最小是8 mm，不能适用于婴幼儿。本次研究只能寻找心血管球囊、外周血管球囊或者食道球囊，血管球囊中有直径为5 mm的球囊，可以适用于1月年龄的小婴儿[7]。食道球囊中有6、7、8 mm的逐级扩张球囊导管，基本可覆盖学龄前以内的患儿。

四、球囊导管扩张术需要注意的细节

(1)扩张时间与耐受程度有关：年龄越小，氧储备能力就越小，能耐受扩张的时间越短[9]；气管较支气管耐受的时间短。本次研究的小婴儿声门下球囊导管扩张时间能维持20～30 s。(2)引导丝的插入深度：通过气道狭窄部位后再进20～30mm，但不能过深也不能过浅。过深时易损伤远端气道，过浅时退镜时容易退出狭窄段。

经支气管镜球囊导管扩张术在临床上主要应用于良性气道狭窄的治疗，是良性增生性及瘢痕性狭窄的主要治疗手段之一，据国内外报道其即刻疗效有效率可达68%～100%，远期疗效因导致气道狭窄的原因不同有较大的差异，总有效率为50%～80%。