儿童呼吸道感染与血清维生素A、D水平的相关性

陈雪丽 杨磊

呼吸道感染(Respiratory tract infections，RTIs)发病率较高，是儿童死亡率高的主要原因[1]。反复RTIs(RRTIs)往往会延长康复期，增加所需的医疗保健，并导致更频繁的并发症，如自身免疫性疾病和败血症[2]。以往的研究表明，我国儿童RRTIs的发病率在16.8%～18.7%之间[3]。RRTIs归因于局部或全身宿主防御的不足，以及由结构、功能或环境因素引起的肺疾病[4]。维生素A、D是人体健康所必需的多功能脂溶性化合物。维生素A是正常视觉功能和维持细胞生长，上皮完整性，免疫力和生殖功能的必需营养素[5]。维生素D对骨骼健康至关重要，可能在肌肉功能和免疫系统中发挥作用[6]。这些维生素的缺乏可能导致夜盲症、佝偻病和共济失调，并增加对腹泻、1型糖尿病和肺结核的敏感性[7-8]。以往研究集中在确定维生素A、D水平不足与儿童RTIs发病率之间的关联[9-10]，但是相关结果一直存在争议，且没有证据证明这些假设。因此，应阐明维生素A、D在RTIs和RRTIs患儿中的作用。本研究评估了血清维生素A、D水平与儿童RRTIs发生发展的相关性，旨在为了解这些脂溶性维生素在RRTIs中的作用提供相关见解。

资料与方法

一、研究对象和临床评估

通过面对面调查问卷，从湖北省妇幼保健院门诊部共选出1 200例患儿。入组时间为2018年1月-2018年12月。根据中华医学会儿科学分会呼吸学组发表的共识指南[3]，基于诊断标准对RRTIs进行评估，在1 200名患儿中筛选出600例患有RRTIs，纳入RRTIs组。根据病例对照设计，其他600名年龄和性别与RRTIs组匹配的RTIs患儿被纳入RTIs组。两组的排除标准均为：早产、呼吸道畸形、循环系统疾病、先天性疾病、遗传性疾病、肿瘤、手术、胃食管反流和异物吸入病史。从所有参与者的父母或监护人处获得患儿信息，如姓名、出生日期、母乳喂养史、维生素A、D补充、过敏性疾病家族史和一年内呼吸道感染的时间。在调查中测量患儿身高、体重、白细胞计数(WBC)、血红蛋白计数(HGB)以及维生素A、D的水平。研究得到湖北省妇幼保健院伦理机构委员会的批准同意，患儿监护人在充分知情后签字同意参与研究。

二、维生素A、D血清水平的定量

所有儿童取静脉血样，离心后-20℃保存血清，直至检测。所有分析均同时进行。采用日本岛津公司产LC-20AD型号高效液相色谱分析仪进行血液维生素A水平检测。采用美国雅培公司产 I2 000型化学发光微粒免疫分析仪进行维生素D[25(OH)D]水平的检测。维生素A水平判断标准[6]：维生素A正常：≥0.3 mg/L；不足：0.2～0.3 mg/L；缺乏：<0.2 mg/L。维生素D水平判断标准[5]：维生素D正常：血清25(OH)D水平≥20 ng/mL；不足：15～20 ng/mL；缺乏：<15 ng/mL。

三、统计分析

结 果

一、两组患儿基本情况

RRTIs组(n=600)和RTIs组(n=600)的年龄和性别相匹配。两组的中位年龄均为4.00岁，RRTIs组和RTIs组年龄的四分位数范围分别为1.52～6.81岁和1.50～6.75岁(Z=0.902，P=0.375)。此外，两组儿童的白细胞和血红蛋白均处于正常水平，并且组间比较差异无显著性(P>0.05)(见表1)。

二、两组不同年龄段患儿血清维生素A、D水平比较

RRTIs组和RTIs组中不同年龄段儿童的维生素A和25(OH)D水平具有显著性差异(P<0.05)，其中0～2岁儿童的维生素A和25(OH)D水平最低。与RTIs组相同年龄段儿童相比，RRTIs组儿童的维生素A和25(OH)D水平均显著降低(P<0.05)(见表2)。

表1 两组基本情况比较

表2 两组不同年龄段患儿血清维生素A、D水平比较

RTIs组血清维生素A、25(OH)D水平分别为(0.34±0.07) mg/L、(29.11±9.59) ng/mL，RRTIs组分别为(0.28±0.07) mg/L、(20.52±9.64) ng/mL。统计分析表明，与RTIs组相比，RRTIs组的两种维生素水平均显著降低(P<0.05)。RTIs组维生素A、D不足或缺乏的发生率分别为24.3%、19.3%，而RRTIs组分别为63.0%、56.5%。两组维生素A、D不足或缺乏的发生率有显著差异(P<0.05)(见表3)。

表3 两组儿童血清维生素A和25(OH)D水平及不足或缺乏情况比较

三、维生素A、D水平与RRTIs发生的相关性

使用logistic回归模型确定低水平维生素A、D是否与RRTIs相关。结果显示，维生素A不足的OR值为1.847(95%CI：1.546～2.207)，维生素A缺乏的OR值为2.024(95%CI：1.503～2.725)，维生素D不足的OR值为1.568(95%CI：1.238～1.985)，维生素D缺乏的OR值为2.430(95%CI：2.009～2.936)(表5)。所有OR值均随着缺乏量的增加而显著增加(P<0.05)，表明较低水平的维生素A、D与RRTIs的发生呈正相关。

表4 在logistic回归模型中筛选相关因子

维生素A和维生素D 都是以正常作为参考组

讨 论

微量营养素(包括维生素和矿物质)的异常水平不仅与多种医疗状况有关，同时也会增加患RTIs的风险。RTIs和RRTIs的发病率较高，是儿童死亡率高的主要原因[1]。目前研究大多探讨血清维生素A、D水平不足与儿童RRTIs发生之间的关联[9-11]，但研究结果尚无统一定论。并且，没有证据显示脂溶性维生素与儿童RRTIs之间的关系。因此，需要更好地了解这些脂溶性维生素在疾病发生发展过程中的作用，以预防和治疗儿童RTIs和RRTIs。本研究主要分析了血清维生素A、D水平降低与儿童RRTIs发生发展的相关性，以期能为进一步预防和治疗RRTIs提供科学依据。

免疫球蛋白A(IgA)作为第一道防线是分泌到黏膜腔中的主要抗体[12]，而人体唾液中的IgA浓度与上部RTIs有关[13]。以往的研究表明，维生素A在T细胞分化以及IgA转换和产生中起着重要作用[14]。粘蛋白属于糖蛋白，其是气道粘液的主要成分，为病原体提供保护屏障，而维生素A缺乏会降低粘蛋白基因表达的诱导，并削弱淋巴细胞对病原体的增殖反应[15]。本研究数据显示，RRTIs组血清维生素A水平显著低于RTIs组；并且，较低的血清维生素A水平与RRTIs呈正相关。维生素A的免疫功能可能有助于其在RRTIs中的作用。因此，对于RRTIs儿童需要摄入富含维生素A的食物或常规补充剂，以维持RRTIs患儿或RRTIs易感儿童血清维生素A的正常水平。

维生素D可通过调节先天和适应性免疫以及调节炎症级联来增强免疫系统[16]。在儿童中，较低的血清25(OH)D水平与过敏性疾病的风险增加有关[17]。相关研究表明维生素D缺乏可增加儿童过敏性疾病的风险，如过敏性紫癜[18]。维生素D2与维生素D3均可由食物中获得，如肝脏、牛奶等饮食中便富含维生素D，或是可通过暴露于紫外线辐射B来合成[19]，人体大约80%～90%的维生素D水平均来源于皮肤合成途径。但生活在北纬地区的人，特别是在冬季，可能不会从阳光中合成足够水平的维生素D。本研究的数据显示，与RTIs组相比，RRTIs组的血清25(OH)D水平较低。较低的血清25(OH)D水平与RRTIs呈正相关，表明维生素D缺乏可能会导致RRTIs发生率的增高。此外，维生素D缺乏患儿的OR值高于维生素D不足患儿的OR值，提示具有较低血清25(OH)D水平的儿童发生RRTIs的风险较高。因此，生活在本地区的儿童需要服用维生素D补充剂和接受更多的阳光照射，以防止RRTIs的发生发展。

然而，本次研究也存在一定的局限性。首先，本研究容易出现回忆、选择和测量偏倚，当然这也是其他病例对照试验的类似问题；其次，研究测量的数据表明，25(OH)D血清水平较低与儿童RRTIs呈正相关，但是由于暴露于紫外线辐射B的时间不同，以及随着季节变化个体血清中脂溶性维生素(如维生素D)水平也会产生一定的变动。因此，未来的研究还应该扩大样本量，重点研究不同季节RRTIs发生与可溶性维生素之间的关系。

综上所述，脂溶性维生素可能在RRTIs中起到一定作用。某些维生素，如维生素D的缺乏可能与RRTIs有关，由于免疫系统功能降低，从而增加对RRTIs的敏感性。其他维生素，如维生素A可通过促进免疫系统功能来增加对RRTIs的抗性。然而，这项回顾性研究无法确定这些维生素在RRTIs中的作用，因此无法对维生素水平是否会影响RRTIs的发生作出肯定结论。由于疾病复发，RRTIs组可能比RTIs组服用更少的维生素。因此，后期还应进行一项前瞻性研究，以确认这些脂溶性维生素在RRTIs中的作用。