经鼻持续气道正压通气对重度OSAS患者肾损伤标志物水平的影响

梁彩银 黎凤美 黄任祥

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome，OSAS)是一种以患者在睡眠状态中反复发生短暂的呼吸停止和/或低通气为特征的慢性睡眠呼吸疾病[1]。以往的研究证实OSAS和心脑血管疾病密切相关[2]，但最近有研究表明OSAS患者的早期也伴有肾功能损伤，肾功能损伤反过来可影响机体代谢，进而导致OSAS其他系统并发症加重[3]。经鼻持续气道正压通气(nasal Continuous Positive Airway Pressure，NCPAP)是治疗OSAS的首选治疗方法，尤其对重度OSAS患者而言，其可有效改善患者的临床症状[4]，然而，目前有关NCPAP对重度OSAS患者肾功能影响的报道较少。因此，本研究旨在探讨NCPAP对重度OSAS患者肾损伤标志物水平的影响。

资料与方法

一、临床资料

本研究纳入2018年1月-2019年6月惠州市第一人民医院呼吸内科收治的101例重度OSAS患者，其中男57例，女44例，年龄32～71岁，平均年龄(61.37±9.62)岁。所有患者均符合《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(基层版)》中的相关诊断标准，且每小时睡眠内呼吸暂停低通气指数次数(Apnea Hypopnea Index，AHI)≥30次/h，夜间最低血氧饱和度(Lowest Oxygen Saturation，LSaO2)<80%；排除合并心血管疾病、糖尿病、急慢性呼吸系统疾病、肾脏疾病及其他感染性疾病者。另将同期在我院进行体检的34例健康者作为对照组，其中21例，女13例，年龄29～70岁，平均年龄(60.05±7.73)岁。两组的年龄、性别等一般资料相比，差异无统计学意义(t=0.725，P>0.05；χ2=0.586，P>0.05)，具有可比性。

二、治疗方法

所有患者均行NCPAP治疗，采用PORTABLEⅡ型AUTOSET NCPAP治疗仪(美国RESMED公司)进行整夜的NCPAP自动压力监测，有效监测治疗时间超过8 h，鼻罩漏气量低于0.4 L/s，根据监测结果调整正压气流，使得每例NCPAP患者每晚均能以最佳有效正压进行治疗，所有患者均连续治疗2周。

三、评价指标

记录对照组体检当日及OSAS患者治疗前后睡眠呼吸参数AHI、LSaO2水平变化；分别于患者治疗前后采集新鲜尿液标本和血液标本，尿液标本于1 h内采用酶联免疫吸附法测定尿肾损伤分子1(Kidney injury molecule 1，Kim-1)、人中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL)水平，采用颗粒增强比浊法测定尿β2-微球蛋白(β2-MG)水平，血液标本需先经离心处理(3000r/min，15min)后取上层血清于2 h内采用酶联免疫吸附法检测血清胱抑素-C(CystatinC，Cys-C)水平，采用除蛋白法测定血清肌酐(Scr)水平，采用脲酶法测定血清尿素氮(BUN)水平。

四、统计学分析

结 果

一、治疗前后睡眠呼吸参数AHI和LSaO2水平变化

治疗后OSAS患者的睡眠呼吸参数AHI水平明显高于对照组，LSaO2水平明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，但治疗后患者的睡眠呼吸参数AHI水平较治疗前明显降低，LSaO2水平较治疗前明显升高，差异具有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 治疗前后睡眠呼吸参数AHI和LSaO2水平变化

二、治疗前后肾损伤标志物水平变化

治疗前和治疗后OSAS患者的肾损伤标志物Kim-1、NGAL、β2-MG、Cys-C、Scr、BUN水平较对照组均明显升高，差异具有统计学意义(P<0.05)，但治疗后患者的肾损伤标志物Kim-1、NGAL、β2-MG、Cys-C、Scr、BUN水平较治疗前均明显降低，差异具有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表2 治疗前后肾损伤标志物水平变化

注：与对照组相比，*P<0.05；与OSAS组治疗前相比，#P<0.05

三、肾损伤标志物水平与睡眠呼吸参数AHI和LSaO2水平的相关性

OSAS患者的肾损伤标志物Kim-1、NGAL、β2-MG、Cys-C、Scr、BUN水平与睡眠呼吸参数AHI呈正相关(r=0.713，P<0.05；r=0.766，P<0.05；r=0.802，P<0.05；r=0.694，P<0.05；r=0.723，P<0.05；r=0.591，P<0.05)，而与LSaO2呈负相关(r=-0.726，P<0.05)。

讨 论

OSAS是一种慢性睡眠呼吸疾病，其临床主要表现为睡眠状态中反复发生短暂的呼吸停止和/或低通气，夜间憋气、憋醒，睡眠结构紊乱，晨起头痛、头昏，白天嗜睡、乏力，记忆力下降等[5-6]。目前，有关OSAS对糖尿病等内分泌或脑卒中等心脑血管系统的危害研究较多，但有关其对肾功能损害的研究较少。最近有研究表明OSAS患者的早期也伴有肾功能损伤，肾功能损伤反过来可影响机体代谢，进而导致OSAS其他系统并发症加重[7]。NCPAP是目前临床公认的治疗OSAS安全有效的方法，尤其对重度OSAS患者而言，其可有效改善患者的临床症状，包括减少夜间呼吸暂停的次数，纠正低氧血症，改善患者的睡眠质量等[8-9]。有学者研究证实，NCPAP能够有效改善OSAS并脑梗死患者呼吸和神经功能，显著降低不良事件发生率，表明NCPAP治疗OSAS的临床效果较好[10]。然而，目前有关NCPAP对重度OSAS患者肾功能影响的报道较少。

近年来，临床常用于诊断肾损伤的生物标志物包括Kim-1、NGAL、Cys-C、Scr、BUN、β2-MG等。KIM-1是肾脏近曲小管上皮细胞一种跨膜糖蛋白，其在正常肾脏中基本不表达，但在受损后再生的近曲小管上皮细胞中表达显著增强[11]。据报道，KIM-1在肾脏损害4～6 h就可出现改变，是一种检测早期肾损伤的可靠生物学标记物[12]。NGAL是脂质运载蛋白家族的一个新成员，在正常的生理状态下其表达水平极低，但在受损的肾小管上皮细胞中表达明显增多[13]。研究发现，在缺血肾脏发生的极早期(2 h内)即可在血、尿中检测到NGAL明显上调[14]，而且，尿NGAL可预测早期慢性肾脏病的发生并准确预估疾病严重程度[15]。Cys-C属于一种半胱氨酸蛋白酶抑制剂，仅经肾小球滤过清除，其水平可反映早期肾脏损伤[16]。研究显示，当肾脏轻微受损时，血清Cys-C可在肌酐升高两天前即开始升高，且血清Cys-C的浓度与肾小球滤过率受损程度呈正相关[17]。Scr是衡量肾功能是否严重的重要指标，其浓度变化主要由肾小球的滤过能力来决定，当肾小球滤过能力下降，则Scr浓度升高[18]。BUN是人体蛋白质代谢的主要终末产物，也是评价肾功能损害的重要指标之一[19]。β2-MG种相对分子量较小的蛋白质，能较好反映肾小球滤过功能，是中早期评估肾小管功能损伤的参照指标[20]。

本研究结果显示，经NCPAP治疗后OSAS患者的睡眠呼吸参数AHI水平明显高于对照组(P<0.05)，LSaO2水平明显低于对照组(P<0.05)，但治疗后患者的睡眠呼吸参数AHI水平较治疗前明显降低(P<0.05)，LSaO2水平较治疗前明显升高(P<0.05)，表明NCPAP可以明显改善重度OSAS患者的睡眠呼吸参数水平，有助于改善患者的睡眠质量。本研究结果显示，治疗前和治疗后OSAS患者的肾损伤标志物Kim-1、NGAL、β2-MG、Cys-C、Scr、BUN水平较对照组均明显升高(P<0.05)，表明重度OSAS患者肾损伤标志物水平升高，这可能与OSAS 患者存在肾小管转运功能障碍，夜尿中Na+、K+、Cl-的含量增多，且近曲小管对 Na+的重吸收率明显减少有关，而造成这种可逆性肾小管功能障碍的主要原因可能是由于夜间缺氧造成心房钠尿肽分泌增多，从而抑制了 Na+的重吸收所致[21-22]。本研究结果还显示，治疗后患者的肾损伤标志物Kim-1、NGAL、β2-MG、Cys-C、Scr、BUN水平较治疗前均明显降低(P<0.05)，进一步的相关性分析结果显示，OSAS患者的肾损伤标志物Kim-1、NGAL、β2-MG、Cys-C、Scr、BUN水平与睡眠呼吸参数AHI呈正相关(P<0.05)，而与LSaO2呈负相关(P<0.05)，表明NCPAP可以明显降低重度OSAS患者的肾损伤标志物水平，有助于减少患者肾脏疾病并发症的发生概率。

综上所述，经鼻持续气道正压通气可以明显改善重度OSAS患者的睡眠呼吸参数水平，降低肾损伤标志物水平，从而减少重度OSAS患者肾脏疾病并发症的发生。