坐骨股骨撞击综合征12例影像诊断分析

彭 源

坐骨股骨撞击综合征(ischiofemorai impingement syndrome，IFI)是由坐骨结节与股骨小转子间隙(ischial femoral space,IFS)及股方肌间隙(quadratus femoris space,QFS)变窄导致的股方肌卡压、损伤，临床症状为髋部、臀部、腹股沟区及下腰部的疼痛，严重者疼痛可放射至膝关节。近年来，随着医学影像诊疗的发展，骨科医师对IFI的诊治水平不断提高。笔者对2015-05至2018-12 12例IFI患者的影像学资料进行X线、CT与MRI三种方法的诊断分析，取得较为可靠的结论。

1 临床资料

1.1 一般资料 12例中男2例 ，女10例 ，年龄25～58岁，平均44.2岁。病史4个月～5年，平均2.3年。单侧疼痛7例，双侧疼痛5例；疼痛部位为髋部、臀部、腹股沟区及下腰部，均为无明显诱因的非特异性疼痛，在髋关节向后内收、向后外旋时加重； 3例大腿至膝关节有牵涉痛。所有患者均无局部外伤、肌腱炎或肌筋膜炎、结核、肿瘤等相关病变，排除腰椎间盘突出症、髋关节撞击综合征、梨状肌综合征。实验室检查：血常规、红细胞沉降率、C反应蛋白、肿瘤标志物等均未见明显异常。

1.2 方法 12例均行X线平片、髋关节CT及MRI检查。X线平片采用西门子公司Multix select DR，患者取标准卧位，行前后位骨盆正位片。CT检查采用西门子 Somatom Emotion 16 CT，行双侧髋关节平扫，层厚5 mm，螺距1.5，常规行0.7 mm重建。MRI检查采用西门子 1.5 T ESENSA超导磁共振成像系统，行双侧髋关节平扫，采集横轴位T1WI序列图像、横轴位质子压脂序列图像、冠状位T1WI序列图像、冠状位质子压脂序列图像。

1.3 诊断标准 由于引起IFI症状的直接原因是股方肌异常，直接征象为股方肌的形态和信号异常；间接征象为导致股方肌异常的IFS及QFS狭窄。IFS测量方法:坐骨结节外侧骨皮质到股骨小转子内侧骨皮质的最短距离[1]。QFS测量方法:股方肌通过坐骨股骨的最小间隙，其内侧边界是腘绳肌腱起点的外上表面，前外侧边界是髂腰肌肌腱或股骨小转子的后内侧表面。IFS及QFS狭窄标准的判定采用Singer等[2]研究的临界值，即IFS小于15 mm、QFS小于10 mm。脂肪浸润、水肿的标准按文献[3]进行分级。

1.4 治疗结果 12例入院确诊后均严格卧床休息，行对症、局部理疗、脱水等治疗，其中6例经上述处理后症状好转出院。3例效果不佳，行CT引导下股方肌局部封闭治疗后好转出院。3例症状反复，出院后未复诊。12例中，7例单侧发病，5例双侧发病，在三种影像学图像上共观察了17条直接、间接征象。

1.5 X线检查结果 X线平片对IFI直接征象的检出率为0(0/17)，所有病例均无法观察股方肌具体形态及密度改变。X线平片对IFI间接征象检出率为94.1%(16/17)，最大间隙14 mm，最小间隙仅5 mm(图1)。

图1 坐骨股骨撞击综合征X线片 X线平片示右侧IFS狭窄，白线所示IFS =5 mm

1.6 CT检查结果 CT对IFI直接征象检出率为35.3%(6/17)，17条股方肌中有6条在CT平扫上观察到较健侧明显萎缩，严重者呈线状，部分股方肌可观察到脂肪浸润和小囊状积液。CT对IFI间接征象检出率为100.0%(17/17)，在适当的窗宽窗位下，本组所有病例均能观察到IFS或QFS狭窄，IFS值为4.5～13.0 mm， QFS值为2.5～ 9.0 mm。

1.7 MRI检查结果 (1) MRI直接征象表现: MRI对IFI直接征象检出率为100.0%(17/17)。本组17条股方肌，均能看到不同程度的水肿变性、脂肪浸润及肌肉萎缩等征象。有5条股方肌为1级水肿，表现为局限在股方肌内测量层面内的条状、片状稍长T2、T1信号；3条股方肌为2级水肿，高信号水肿累及股方肌大部，但仍局限于股方肌内；3条股方肌达3级水肿，水肿信号超出股方肌累及周边，临近组织在质子压脂序列呈现长T2水肿信号(图2)；3条股方肌为2级脂肪浸润，肌肉组织中粗线状、片状、羽毛状脂肪高信号范围小于股方肌面积50%；3条股方肌明显萎缩，肌肉面积小于健侧50%，最明显者肌肉呈粗线状。(2) MRI间接征象表现：MRI对IFI间接征象检出率为100.0%(17/17)。17个IFS及QFS在MRI图像上表现为狭窄，股方肌在狭窄段被两侧结构明显钳夹(图3)。本组IFS值为4.0～14.0 mm，QFS值为2.0～7.0 mm。

图2 坐骨股骨撞击综合征MRI图像

MRI对IFI直接征象，白箭头示股方肌水肿，空箭头示股方肌周边软组织异常

图3 坐骨股骨撞击综合征MRI图像

MRI示双侧IFS及QFS狭窄，双箭头：左侧IFS=10.9 mm，白实线：左侧QFS=5.1 mm

2 讨 论

股方肌属髋部臀区外旋肌群，起自坐骨结节外侧，向外穿行于坐骨结节与股骨小转子间，止于股骨转子间线下方。坐骨结节为腘绳肌腱附着点，股骨小转子为髂腰肌腱附着部。IFI在2009年由Torriani 等[1]首次提出，认为股方肌的走行被IFS和 QFS两个间隙制约，是引起IFI的重要原因,当两个间隙狭窄时，股方肌会受到卡压、撞击，导致肌肉挫伤、变性、萎缩，刺激神经产生一系列疼痛综合征。目前，国内外学者对正常人群和IFI的研究未取得一致标准[4-6]，均需结合股方肌的信号异常才能做出IFI的诊断。我科在实际工作中采用IFS小于15 mm，QFS小于10 mm 为临界值[2]，诊断股方肌异常。

X线平片是IFI诊断重要的筛查方法，对IFS狭窄的检出率高，具有直观、快速、价廉的优点，能排除股骨头坏死、骨结核、髋关节撞击综合征等。但存在电离辐射危害,无法观察软组织，对IFI直接征象无法检出。CT扫描比X线平片可更好观察IFS及QFS狭窄，对部分股方肌异常做出诊断，但对软组织的分辨率较低，检出率不理想，尤其对早期病理变化如肌肉水肿等，CT平扫无法观察，且存在电离辐射较大的危害[7]。MRI无电离辐射伤害，不仅能观察IFS及QFS的狭窄情况,还能直接观察股方肌的水肿、脂肪浸润、萎缩等。本组结果发现，X线平片对IFI间接征象检出率为94.1%，对IFI直接征象检出率为0。CT扫描对IFI间接征象检出率为100.0%，对IFI直接征象检出率为35.3%。MRI对IFI的间接征象和直接征象检出率均为100.0%。结果表明MRI是诊断IFI的首选，T1WI序列为测量IFS、QFS及观察股方肌脂肪浸润的最佳序列。

MRI可直观显示股方肌萎缩情况，萎缩程度往往与发病时间呈正相关，本组中QFS最狭窄者仅为2 mm，MRI上股方肌重度萎缩，该例患者发病时间达5年。我们还观察到MRI上股方肌的水肿程度与IFS及QFS狭窄程度亦明显相关，股方肌水肿越明显，IFS及QFS越狭窄，与邢千超等[8]研究结果相符。本组病例中女性占比为83%，与文献[9]研究结果，女性IFS、QFS小于男性，女性更易发生IFI基本一致。

总之，IFI是一类十分复杂的综合征，发病年龄跨度大，没有特定的体征。所以进一步了解IFI并提高诊断率对临床治疗都十分必要。通过本组研究还发现，部分图像虽然也提示IFS或QFS的明显狭窄，但并无股方肌的异常改变，患者也未发生相关的临床症状，这显示髋关节相关结构与临床病症的关系非常复杂，值得继续深入研究。