欣维宁联合山莨菪碱对介入术后ST段抬高型心肌梗死患者心功能恢复及内皮功能保护的作用

张晓静,刘惠亮,朱 琳,张 蛟,俞 泓,李 屹

ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction, STEMI)多因冠状动脉内不稳定的粥样斑块在某些应激条件下破裂，继发形成血栓，导致相关血管出现阻塞，从而使其供血区域心肌缺血[1]。经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI)已经成为临床中治疗STEMI的基石，能够有效恢复心肌血供、缩小梗死面积、改善心功能、降低死亡率[2]。临床发现有30%～40%患者PCI术后心肌组织微循环灌注效果较差，即出现心肌灌注不良，增加患者近期死亡率的风险[3]。因此，如何提高PCI术后STEMI患者心功能及血管内皮功能，成为临床研究热点之一。欣维宁(即替罗非班)能够加强抗血小板作用，有效降低急性心肌梗死患者PCI术后不良心血管事件发生率[4]。文献[5]研究发现，山莨菪碱具有抑制血小板聚集，改善微循环的作用，另外，对于减轻血管内皮细胞损伤也有一定作用，但关于山莨菪碱在PCI术中作用的研究较少。本研究主要探讨欣维宁联合山莨菪碱注射液对经PCI术后STEMI患者心功能恢复及内皮功能保护作用。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取解放军总医院第三医学中心2016-07至2018-02收治的116例STEMI患者作为研究对象，按照简单随机法将患者分为对照组和观察组，每组58例，两组患者均行PCI术治疗，对照组予欣维宁，观察组予欣维宁+山莨菪碱。纳入标准：(1)符合我国《急性心肌梗死诊断和治疗指南》中急性心肌梗死诊断标准[6]，并心电图提示ST段升高；(2)同意入组研究，并签订知情同意书。排除标准：(1)伴有严重肝、肾功能不全；(2)伴有凝血功能异常；(3)伴有先天性心脏疾病；(4)不能随访者。本次研究通过我院伦理委员会审核批准。两组患者一般情况比较，差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05，表1)。

表1 两组ST段抬高型心肌梗死患者一般情况比较 (n=58)

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 两组患者完善术前检查后，无手术禁忌证，均行PCI治疗；依据《冠心病规范化治疗》[7]术前予以阿司匹林(拜耳医药保健有限公司，国药准字J20130078)300 mg 顿服，氯吡格雷[赛诺菲(杭州)制药有限公司，国药准字J20130083]30 mg顿服，阿托伐他汀钙(天方药业有限公司，国药准字H20070054)40 mg顿服。PCI术由同一组医师执行。术中对照组予欣维宁[远大医药(中国)有限公司，国药准字H20041165]25 μg/kg，冠脉内给药，之后按照0.225μg/(kg·min)静脉维持给药，持续24～48 h。术中观察组予欣维宁+山莨菪碱，欣维宁用法同对照组，山莨菪碱(天津金耀药业有限公司，国药准字H12020889)1000 μg，间隔2 min，分2次冠脉内给药。术后予以低分子肝素钙(Sanofi Winthrop IndustrieT，4500U，BX970209)4500 U/次脐周注射 2次/d，阿司匹林100 mg/d 口服，1次/d；氯吡格雷75 mg/d口服，1次/d；单硝酸异山梨酯(鲁南贝特制药有限公司，20 mg，国药准字H10940039)20 mg口服，2次/d，并予以他汀类药物调脂。

1.2.2 血管内皮功能检测 (1)血清血管内皮生长因子(VEGF)、血浆内皮素-1(ET-1)：收集两组患者术前、术后1 d清晨空腹静脉血5 ml，离心(r=6 cm，5000 r/min，10min)，获得血清，采用ELISA法进行测定，试剂盒由美国R&D公司提供，操作步骤严格按照说明书进行。应用BIO-RAD Model550酶标仪检测结果。(2)一氧化氮水平测定：术前、术后1 d清晨空腹静脉血5 ml，离心(r=6 cm，5000r/min，10min)，获得血清，采用比色法检测血清NO水平。

1.3 观察指标

1.3.1 心肌组织灌注分级(TMPG) 0级：梗死血管所供血的区域，无对比剂出现；1级：梗死血管所供血的区域，缓慢出现对比剂，并且不能完全排空；2级：梗死血管所供血的区域，迅速出现对比剂，延迟排空；3级：梗死血管所供血的区域迅速出现对比剂，并且能迅速排空。

1.3.2 心电图监测 观察术后2 hST段回落率(即回落幅度超过50%)、矫正TIMI帧数(cTFC)。

1.3.3 心功能检测 两组患者于术前(T0)、术后1个月(T1)、3个月(T2)、6个月(T3)进行超声检查，记录LVEDD、LVEF。

1.3.4 内皮功能 记录两组患者治疗前、治疗后VEGF、ET-1、NO水平。

1.3.5 预后评价 采用门诊对入组患者随访6个月，记录不良心血管事件发生情况，包括再发心肌梗死、心肌缺血、亚急性血栓、心源性死亡。

2 结 果

2.1 两组患者心肌再灌注、心电图情况比较 观察组患者术后2 hST段回落率、cTFC、心肌灌注分级，观察组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

表2 两组ST段抬高型心肌梗死患者心肌再灌注、心电图情况比较 (n；%)

2.2 两组患者PCI术前后心功能情况 两组患者术后LVEDD、LVEF较术前均有改善，观察组患者LVEDD、LVEF在T1、T2优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，表3)。

表3 两组ST段抬高型心肌梗死患者PCI术前后心功能情况

2.3 两组患者治疗前后血清VEGF、ET-1、NO水平检测情况 两组患者治疗后VEGF、ET-1水平低于治疗前，NO水平高于治疗前，观察组患者治疗后VEGF、ET-1水平低于对照组，NO水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，表4)。

表4 两组ST段抬高型心肌梗死患者治疗前后血清VEGF、ET-1、NO水平检测情况

注：与治疗前相比，①P<0.05；与对照组治疗后相比，②P<0.05

2.4 两组患者预后情况比较 两组患者PCI术后6个月内不良心血管事件发生率比较，观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，表5)。

表5 两组ST段抬高型心肌梗死患者预后情况比较 (n；%)

3 讨 论

冠状动脉粥样硬化性心脏病为一种威胁中老年人健康的最重要心血管疾病之一，具有致死率高、致残率高等特点。随着对急性心肌梗死的研究深入，学者们一致认为及时有效恢复患者心肌血供，对改善患者预后具有重要意义。临床中治疗急性心肌梗死主要包括：药物、冠状动脉搭桥术、介入治疗，其中以介入治疗为主要治疗方式，可迅速缓解临床症状，降低死亡率[8，9]。研究证实，STEMI患者迅速、有效恢复梗死血管血运，可使濒死心肌得到及时的血流灌注，防止心肌细胞进一步坏死，进而达到防止左心室重构，改善患者预后。虽然PCI能够有效恢复梗死血管血供，改善临床症状，但因微循环血流障碍，并未完全使心肌组织达到再灌注，可能与微血管痉挛、斑块和血栓栓塞、心肌水肿压迫毛细血管腔、血小板粘附、再灌注使微血管的完整性破坏等原因有关[10，11]。因此，降低心肌再灌注损伤，提高疗效成为临床研究热点之一。

山莨菪碱具有M受体阻断作用，可抑制血栓素、环氧化酶、血栓素合成酶的合成，进而改善微血管痉挛，并且山莨菪碱能够抑制血小板聚集，降低血液黏度，改善机体微循环[12，13]。研究发现[14]，在动物冠脉内应用山莨菪碱，能够促进无复流冠脉前向血流，并且对维持左室功能具有重要意义。本文研究结果显示，欣维宁联合山莨菪碱可较好的改善患者心电图及心肌灌注，说明山莨菪碱通过改善冠脉及微动脉痉挛，促进微循环灌注恢复，进而保护心肌细胞。本研究结果显示，在术后1、3个月，观察组患者LVEDD、LVEF明显优于单用欣维宁组，结果说明，介入治疗可改善病变血管血流情况，恢复梗死节段心肌细胞血液供应，保护相应节段心肌细胞，进而促进心功能恢复，但是在欣维宁基础上，联合使用山莨菪碱，对恢复患者心功能效果更佳。

文献[15，16]研究发现，血管内皮功能紊乱是PCI术后急性心肌梗死患者发生不良心血管事件的危险因素之一。VEGF、ET-1、NO均可反映血管内皮功能，主要由血管内皮细胞合成分泌。研究发现，VEGF在正常血管中表达水平较低，但在动脉粥样硬化血管中表达水平明显增加，说明VEGF在动脉粥样硬化发生发展过程中起着重要作用[17]。ET-1是内皮细胞所分泌的一种物质，具有缩血管作用；另外，ET-1促进血小板粘附聚集，在微血管中形成血栓[18]。NO为一种重要的内源性血管舒张因子，有研究发现，NO表达水平减少，ET-1水平增加，多提示机体血管功能紊乱[19]。本次研究结果显示，两组患者治疗后，血清VEGF、ET-1水平降低，NO水平升高；观察组患者治疗后血清VEGF、ET-1水平低与对照组，NO水平高于对照组；结果说明，欣维宁联合山莨菪碱可改善STEMI患者血管内皮功能，可能与山莨菪碱能够促进扩血管类列腺素的释放或者抑制缩血管类前列腺素的释放，进而扩张微血管，改善局部循环，进而改善内皮功能[20]。本次研究结果显示，欣维宁联合山莨菪碱组患者预后较好，结果说明STEMI患者尽早行PCI治疗时，术中结合欣维宁及山莨菪碱，不仅可改善血运，还能够降低不良心血管事件的发生风险，具有较高安全性。

综上所述，PCI术中运用欣维宁及山莨菪碱可改善STEMI患者心肌灌注情况，同时促进心功能恢复，保护血管内皮功能，患者预后较好，值得广泛应用于临床。