高通量血液透析对终末期肾衰竭患者细胞免疫、钙磷代谢及β2-MG的影响

廖雪娇，蒲正川，刘 丹，冉玉力

随着慢性肾脏病进入终末期肾衰竭的患者逐渐增多，在现代医疗水平下，终末期肾衰竭多采用血液透析对患者的生存期进行维持，但该人群的病死率仍然较高，且长期进行血液透析的患者极易出现多种并发症，其中较为常见的有继发性甲状旁腺功能亢进、肾性骨病、皮肤瘙痒等，多认为这些并发症与毒素在患者体内蓄积具有密切相关性[1-4]。长期进行血液透析的患者因肾脏对甲状旁腺激素灭活能力下降等原因造成合并钙磷代谢异常等合并症，其中高磷血症是终末期肾衰竭患者最为常见的并发症。通过既往研究可知，终末期肾衰竭患者体内均存在一定程度的炎性状态，其血液中可见到全身循环性炎性蛋白及直言形细胞因子的升高。因此，如何采用血液透析维持终末期肾衰接患者的免疫、钙磷代谢等功能逐渐成为专科医务工作者关注的重点之一，高通量透析器则是与既往透析器相比具有更大超滤系数以及更强吸附能力的仪器，能较好地清除患者体内的毒素，但较少有相关研究证实高通量透析器能够有效改善患者的免疫、钙磷代谢等功能[5-9]。本研究选取于我院肾内科收治的157例终末期肾衰竭患者的临床资料进行回顾性研究分析，旨在研究高通量血液透析对终末期肾衰患者细胞免疫、钙磷代谢以及β2-微球蛋白的影响。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2017-04至2019-04我院肾内科收治的157例终末期肾衰竭患者作为研究对象。纳入标准：(1)患者诊断符合《关于慢性肾脏病诊断标准的争议与思考》中对终末期肾衰竭的诊断标准[10]；(2)年龄范围在20～75岁；(3)每周透析次数不低于3次，每次不超过4 h；(4)具有稳定的动静脉内瘘血管通路。排除标准：(1)合并糖尿病肾病；(2)合并严重感染疾病；(3)合并严重血液系统疾病；(4)合并严重心脑血管疾病；(5)短时间内接受过输血；(6)近期使用抗生素以及免疫抑制药物。根据患者透析方案进行分组，采用高通量血液透析的76例患者作为观察组，其中男38例，女38例，平均(65.37±3.27)岁，血液透析时间范围在7～155个月，患者平均血液透析时间(73.25±15.27)个月，患者基础疾病糖尿病肾炎33例，狼疮性肾炎16例，梗阻性肾病16例，过敏性紫癜肾炎11例。采用常规血液透析的81例患者作为对照组，其中男41例，女40例，平均(65.41±3.31)岁，血液透析时间范围在7～155个月，患者平均血液透析时间(73.32±15.25)月，患者基础疾病糖尿病肾炎35例，狼疮性肾炎17例，梗阻性肾病17例，过敏性紫癜肾炎12例。两组患者上述一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者或患者家属知情并签署知情同意书，本研究提交我院医学伦理委员会审核并通过。

1.2 方法 两组患者均给予抗高血压、纠正贫血、调节钙磷代谢、超滤达到干体重及调脂等常规治疗，对照组每周3次血液透析，每次透析时间4 h，采用德国IBP HDM99XPK7低通量血液透析机进行透析，透析液为碳酸氢盐，透析液流量为500 ml/min，血流量为230～250 ml/min，透析膜面积为1.3 m2，超滤系数为5.5 ml/(h·mmHg)，透析期间采用低分子肝素钙抗凝，透析器为一次性医疗器械，不重复使用。观察组采用德国费森尤斯公司的FX60高通量透析器，透析膜面积为1.3 m2，超滤系数为40 ml/(h·mmHg)，透析液为碳酸氢盐，透析液流量为500 ml/min，血流量为230～250 ml/min，每周3次血液透析，每次透析时间4 h。

1.3 观察指标 比较两组患者治疗前后生化指标、细胞免疫、β2-MG以及钙磷代谢情况，采集两组患者入院时以及3个月后清晨采集肝素抗凝静脉血5 ml，采用美国贝克曼库尔特CytoFLEX流式细胞仪检测CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+。离心后取上清储存于低温冰箱中待测，采用全自动生化仪检测患者血肌酐(serum creatinine，SCr)、血红蛋白(hemoglobin，Hb)、血清白蛋白(albumin，Alb)、尿素氮(blood urea nitrogen ，BUN)、血清钙、血清磷以及甲状旁腺激素(parathyroid hormone，iPTH)水平。β2-MG蛋白采用GC1200γ放射免疫计数器对其进行免疫法测定，所有实验均采用配套原装试剂，其实验操作符合仪器说明书。并比较两组患者治疗前后生活质量量表(SF-36)评分，SF-36分为生理健康以及精神健康两个方面，生理健康包括生理机能、心理职能、躯体疼痛以及一般健康状况。精神健康包括精力、社会功能、情感职能以及精神健康，患者通过回答问卷调查对其进行评分，患者分数越高说明生活质量越佳。

2 结 果

2.1 生化指标 比较两组患者治疗前SCr、Hb、Alb以及BUN，差异无统计学意义(P>0.05)，两组患者治疗后BUN以及SCr水平明显低于治疗前，ALB及Hb水平高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)，观察组治疗后SCr水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，观察组BUN、ALB及Hb水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。

组别观察组(n=76)治疗前治疗后对照组(n=81)治疗前治疗后SCr(mg/L)729.34±22.4721.23±25.14①731.41±22.51659.51±22.41①②Hb(g/L)95.97±3.27113.46±5.21①94.07±3.31110.34±5.29①②Alb(g/L)35.94±4.2143.59±3.94①35.84±4.1939.31±4.22①②BUN(mmol/L)24.22±2.1516.27±1.21①24.25±2.1415.31±1.31①②

注：与治疗前比较，①P<0.05；与观察组治疗后比较，②P<0.05

2.2 钙磷代谢、iPTH以及β2-MG水平 比较两组患者治疗前血磷、血钙以及β2-MG水平差异无统计学意义(P>0.05)，两组患者治疗后血磷水平以及iPTH低于治疗前，血钙水平高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)，观察组治疗后血磷、iPTH及β2-MG水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，观察组血钙高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

组别观察组(n=76)治疗前治疗后对照组(n=81)治疗前治疗后血磷(mmol/L)2.61±0.391.81±0.22①2.59±0.412.25±0.29①②血钙(mmol/L)2.00±0.312.15±0.29①2.01±0.332.09±0.31①②iPTH(ng/L)816.39±91.05672.31±91.33①821.42±92.06739.39±91.39①②β2-MG(mg/L)53.61±8.3536.39±8.41①53.59±7.4155.41±8.35①②

注：与治疗前比较，①P<0. 05；与观察组治疗后比较，②P<0. 05

2.3 细胞免疫指标 比较两组患者治疗前CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+差异无统计学意义(P>0.05)，两组患者治疗后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于治疗前，CD8+低于治疗前，差异有统计学意义(P<0. 05)，观察组治疗后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，表3)。

组别观察组(n=76)治疗前治疗后对照组(n=81)治疗前治疗后CD3+(%)48.21±5.3164.51±5.29①48.81±2.7955.61±5.51①②CD4+(%)28.29±2.7839.27±2.81①28.31±2.8835.61±1.69①②CD8+(%)28.41±1.5126.09±1.41①28.39±1.4526.27±1.38①CD4+/CD8+0.89±0.221.51±0.31①0.91±0.191.29±0.29①②

注：与治疗前比较，①P<0.05；与观察组治疗后比较，②P<0.05

2.4 生活质量 比较两组患者生活质量评分，治疗前观察组评分(264.34±32.37)分，对照组评分(265.27±31.54)分，差异无统计学意义(P=0.819)。治疗后观察组评分(367.32±31.51)分，高于对照组的(292.34±32.49)分，差异有统计学意义(P<0. 01)。

3 讨 论

随着慢性肾脏病患者病情的进展，终末期肾衰竭患者会出现多种并发症，采用血液透析维持的患者病死率仍然较高，考虑终末期肾衰竭患者体内普遍存在微炎性反应，虽患者临床表现未出现体温升高，外周血白细胞水平也正常，但终末期肾衰竭患者体内炎性调节因子和C-反应蛋白等指标均会出现一定程度的升高[11-15]。各种微生物、内毒素以及免疫复合物等可激活患者机体的单核巨噬细胞系统，主要表现为患者持续性存在及缓慢发生的轻微炎性反应[16-18]。终末期肾衰竭患者复杂病情变化以及生理特殊性造成生存质量及生存率较低，考虑与患者的免疫功能存在部分缺陷具有相关性。高通量血液透析器在结构上具有一定程度的独特之处，能够有效清除常规低通量血液透析器不能清除的中大分子毒素，且高通量液透析器通常采用DIAPES膜材料，该材料能够在亲水性与疏水性上达到一定平衡，进而改善膜与患者血液之间的相容性[19，20]。

本研究提示，患者治疗后血清生化指标均得到一定程度的改善，说明采用血液透析能够有效改善终末期肾衰竭患者的营养状况，而高通量血液透析更能明显改善，考虑高通量血液透析能够踧踖患者机体白蛋白的合成，更能够维持患者的营养状况，通过改善患者机体的微环境达到提高治疗疗效的目的。两组患者治疗后血磷以及血钙的水平优于治疗前，提示采用高通量血液透析能够有效改善终末期肾衰竭患者的钙磷代谢情况。终末期肾衰竭患者β2-MG蛋白水平会在一定程度上出现升高，提示患者肾小球基底膜的滤过功能及肾小管重吸收功能出现不同程度的损害，本研究中高通量血液透析能够有效降低β2-MG蛋白的水平，考虑终末期肾衰竭患者患病后出现免疫功能下降、易感染以及代谢紊乱等生理特征均会对终末期肾衰竭患者预后造成一定不良影响，高通量透析器能够吸附球蛋白以及β2-MG，同时因材料的特殊性可以减少患者体内白细胞功能损伤，通过维持各细胞因子的平衡状态保证患者机体免疫功能。甲状旁腺功能亢进是终末期肾衰竭患者常见的代谢紊乱之一，极易造成患者参与肾功能的丢失，其甲状旁腺激素的升高是甲状旁腺功能亢进的重要决定因素，本研究将iPTH的水平作为观察指标，提示高通量血液透析能够降低患者iPTH的水平，进而使患者病情得到改善。高通量血液透析能够改善患者的生活质量，考虑采用高通量血液透析能够改善患者的食欲、睡眠状况，且能够减轻患者皮肤瘙痒等症状，进而改善患者的生活质量。

综上所述，高通量血液透析能够改善终末期肾衰竭患者机体的免疫功能、钙磷代谢及β2-MG情况，可作为临床改善终末期肾衰竭患者生活质量及延长生存期的有效治疗措施。但本次研究具有样本量较少且为单中心样本等局限性，进一步研究可加大样本量并选取多中心样本进行研究。