盆腹腔手术史对腹腔镜手术的影响

李存洁

（扬州市江都妇幼保健院妇产科，江苏 扬州 225200）

腹腔镜手术属于器械依赖性手术，随着这项技术的广泛应用，其并发症的报道数量逐年增加。 腹部手术史是造成腹腔镜并发症的重要因素之一[1]，本文分析腹部手术史后盆腔粘连发生率及对腹腔镜手术质量的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2018年3月至2019年03月在本院因妇科疾病需行腹腔镜手术的328例患者，106例既往有腹部手术史的患者视为观察组，无腹部手术史的222例视为对照组，所选患者均符合妇科相关诊断标准，有腹腔镜手术指征。

1.2 方法

对比分析两组患者盆腹腔粘连发生率、粘连程度；观察组中按手术史原因、次数、进腹方式进行分组，分析其对盆腹腔粘连的影响，比较不同分组情况下患者的手术时间、术中出血量、住院时间。

1.3 评价指标

根据改良的美国生殖医学会（ASRM）粘连分级标准，按照术中所见粘连的性质和范围，分为无粘连、轻、中、重度粘连。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0统计学软件，计量资料采用均数±标准差表示，计数资料采用率表示，做卡方检验进行统计学分析。

2 结果

2.1 比较两组盆腔粘连情况

表1 粘连发生率及手术指标之间的比较

2.2 腹部手术史对盆腹腔粘连的影响：

2.2.1 根据手术史不同原因将观察组分为外科、产科、妇科及混合组。混合组较其他组粘连发生率以及粘连程度明显增加（P＜0.05）。各组间手术时间、术中出血量、住院时间差异不大。

表2 盆腹腔手术史不同原因对粘连发生率及手术指标的影响

2.2.2 根据手术次数对观察组分组，多次组较1次组粘连率高，手术时间、术中出血量及住院时间均明显高于1次组（P＜0.05）。

2.2.3 根据手术方式不同将研究组分为开腹组和微创组，开腹手术的粘连率显著增高。

3 讨论

盆腹腔粘连与手术创面、缝扎后组织供血减少、术后纤维粘连等因素相关[2]，粘连增加二次手术难度，腹腔镜下解剖结构更容易辨认，方便寻找组织间隙，也有利于减少损伤和出血，本研究中有无盆腹腔手术史手术时间、出血、住院时间的差异不显著，表明粘连并非腹腔镜手术禁忌症，疾病类型、手术方式等所占权重更大。

混合组粘连率最高，分析可能与混合组手术范围较大，手术时间长，创面暴露时间长，炎症反应剧烈有关。产科组占比较高，与计划生育政策逐年放开，剖宫产技术成熟等因素相关。

多次手术史的患者腹腔粘连率增加，手术时间延长，术中出血量增加，住院时间增加。良好的手术技巧是预防粘连的第一道防线，手术医师要尽量缩短手术时间，轻柔操作，减少医源性因素引起的损伤，保证组织良好血供，温水冲洗盆腹腔清理积血、渗出，减少因异物刺激引起的纤维渗出，术后充分引流，加强患者教育，如早期下床、腹部按摩、开放饮食、刺激排便等。

表3 盆腹腔手术史不同手术次数粘连发生率及手术指标之间的比较

表4 盆腹腔手术史不同手术方式对粘连发生率及手术指标的影响

微创组的术后粘连率明显低于开腹组，其余手术指标差异不大，开腹手术后有60-90%的患者发生盆腔内粘连，与开腹手术相比，微创手术有着明显的手术优势，如腹壁切口小，减少了其与切口下脏器粘连的机会，图像清晰，手术视野大，对病变组织和正常组织的分辨率增加，器械精细，术中止血精细，冲洗盆腹腔彻底，渗出减少。腹部手术史是腹腔镜并发症的重要因素之一，第一穿刺孔的选择非常关键。充分的术前评估是包括详细的询问病史，掌握患者既往手术类型、距离本次手术时间，术中术后有无并发症等，还可以利用 B超、 CT等影像学检查脏器位置是否偏移等全面评估手术区域粘连程度。由于肠管、大网膜多粘连与原手术切口下，因此穿刺口可选择脐上远离原切口2-5 cm，穿刺时可使用巾钳提起两侧皮肤，增加腹壁与内容物的距离，进腹后评估腹腔粘连程度，如分离困难，尽早中转开腹。手术医师需要熟悉镜下解剖，熟练运用腹腔镜器械，掌握操作技巧，在解剖间隙内分离粘连，恢复正常解剖以便更好的辨认重要脏器、血管走行，粘连范围广时，可以选择不同部位的穿刺孔置镜，不同角度观察和分离粘连。分离重要脏器粘连最好使用剪刀锐性分离，减少能量器械的使用防止热损伤。

综上所述，盆腹腔手术史有较高的腹腔粘连率，手术医师要严格掌握手术指征，减少不必要的手术干预；微创手术是外科手术发展的趋势和方向，随着腹腔镜器械的改进和医生经验的积累，在术前充分评估和准备下实施微创手术是安全可行的。