腹水细胞学诊断髓系肉瘤1 例报告附文献复习

张明华，王 荟，翁香琴，房 振，韩志宏，吴丽莉

（1.上海中医药大学附属曙光医院病理科，上海 201203；2.上海交通大学医学院附属瑞金医院血液病研究所，上海 200025）

髓系肉瘤（myeloid sarcoma，MS）是一类由髓系原始细胞和幼稚细胞在骨髓以外部位增殖而形成的少见肿瘤。本研究报道1 例经腹水样本病理检查而确诊的MS 患者，并对其临床表现、细胞形态和免疫表型特点进行总结，同时结合文献进行分析，旨在从细胞学角度加强医师对髓系肉瘤的认识。

资料与方法

一、临床资料

患者为女性，31 岁，因“反复水样泻伴腹胀1 个月余，短期体重减少5 kg”收治入我院。患者无发热、里急后重、呕血、黑便等症状，体检示腹部胀满，血、尿常规检查均未见明显异常。予患者行下腹部CT 动脉造影检查显示，回肠末端局段肠壁明显均匀增厚，伴管腔狭窄及小肠梗阻，近端小肠肠壁增厚分层，考虑存在缺血、水肿可能；另见局部团片状软组织密度灶，大网膜及系膜增厚伴多发小结节样改变，盆腹腔多发积液，结果认为需排除结核，肿瘤不能完全除外，建议完善PET-CT 检查。B 超检查结果显示，患者有腹腔积液，双侧腹股沟及双侧腋下见淋巴结，遂行腹水脱落细胞检查。

二、腹水脱落细胞病理检查

1.细胞形态学观察：使用美国BD 公司细胞沉降式制片染色机制备腹水细胞涂片，并在光镜下观察。

2.细胞块切片：将200 mL 腹水分次放入50 mL 离心管中，行1 800 r/min 离心5 min；弃去上清液后，在沉渣内加入约2 倍体积的95%酒精，行1 800 r/min 离心5 min，静置2 h；弃去酒精，取出沉淀物，外包滤纸，放入包埋盒内，常规行4%中性甲醛溶液固定、脱水、包埋、切片。

3.免疫细胞化学检查：使用罗氏公司Ventana XT 全自动免疫组织化学染色机，对细胞块切片进行免疫细胞化学检查，所用抗体包括MPO、CD34、CD117、CD68、LCA、CD20、CD3、AE1/AE3、Desmin、CD99、HMB45、Vimentin 和Ki-67 均为中杉金桥科技公司产品。

4.流式细胞仪检测：部分腹水送上海交通大学医学院附属瑞金医院血液病研究所，于24 h 内完成流式细胞仪检测。检测抗体组合为，①CD3+CD138/CD5/CD7/CD19/CD38/CD56/CD34/CD117/CD123/CD45；②CD38/CD16/CD13/CD33/CD34/CD117/HLA-DR/CD15/CD45；③CD64/CD14/CD11B/CD117/CD34/CD56/CD2/CD71/CD45；④uTdT/MPO/cCD79a/cCD3/CD45。抗体购自Beckman Coulter 和Becton Dickinson公司，检测仪器为美国Becton Dickinson 公司的FACS Canto 10 色流式细胞仪，每管至少获取104个原始细胞或3×105个有核细胞，利用FACS Diva 分析软件进行数据分析。在CD45/SSC 散点图中圈定CD45 弱到中等表达、SSC 中等表达的细胞群体，分析血细胞分化抗原的表达情况。原始细胞膜抗原表达率≥20%判断为阳性，细胞内抗原≥10%判断为阳性。

结 果

一、细胞涂片观察

腹水细胞涂片在光镜下可见大量弥散分布的圆形、卵圆形肿瘤细胞（见图1A），大小相对一致；细胞质少，嗜碱性；核呈圆形、卵圆形或爆米花样，部分有核裂，染色质颗粒较细，可见小核仁，偶见核分裂（见图1B）；背景可见少量中性粒细胞，但未见明显嗜酸性粒细胞。

图1 腹水肿瘤细胞表现

二、细胞块免疫细胞化学检查

肿瘤细胞的免疫细胞化学检测结果显示，MPO(+)（见图2A）、Ki-67（35%+），而CD34、CD117、CD68、LCA（图2B）、CD20、CD3、AE1/AE3、Desmin、CD99、HMB45、Vimentin 均为阴性。

三、流式细胞仪免疫分型检测

流式细胞仪检测结果显示，腹水中的原始细胞以髓系为主，占74.4%，表达CD34、CD117、MPO、CD13、CD33、CD15；同时看到极少量B 淋巴系原始细胞，占0.3%（见图3）。

图2 腹水肿瘤细胞的免疫细胞化学检查

四、细胞学病理诊断

腹水涂片见大量圆形恶性细胞，结合免疫表型检查及影像学检查结果，考虑为（小肠）MS，建议行骨髓检查进一步明确。

五、后续检查、治疗及随访

后患者转入外院血液科进一步诊治，其外周血、骨髓活检和涂片均未见幼稚细胞明显增生，但腹水细胞学检查和腹水流式细胞仪检测结果与本院的检测结果相同，临床诊断为MS，遂行联合化疗。6 个月后，患者复查骨髓病理检查，结果示“粒系增生明显活跃，红系大致正常，巨核系减低骨髓象”；骨髓细胞基因检测示CBFβ 基因融合，NRAS 基因突变。遂予患者行单倍体异基因造血干细胞移植，随访至今，计6 个月，患者仍存活。

表1 髓系肉瘤的免疫组织/细胞化学鉴别诊断

讨 论

一、MS 的发病情况

MS 亦被称为粒细胞肉瘤或绿色瘤，是急性髓细胞白血病（acute myeloid leukaemia，AML）的髓外表现，占所有AML病例的2.5%～9.1%[1]。MS 多在AML 之后或同时发生，少数出现在AML 之前，有时为骨髓异常增生综合征、骨髓增殖性肿瘤（myeloproliferative neoplasms,MPN）的急性原始细胞转化。缺乏外周血或骨髓白血病证据的MS 罕见，MD 安德森癌症中心的一个系列报道显示，在12 年的随访中，原发性（非白血病）MS 仅占所有AML 的1.4%[2]。

MS 在各个年龄段均可发病，儿童和青少年较多见。MS可发生在身体任何部位，而皮肤、淋巴结、睾丸和中枢神经系统是相对常见的发病部位，乳房、骨骼、肠系膜和脾脏等部位的MS 也有报道。MS 患者的临床表现无特异性，多表现为孤立性肿块破坏周围组织引起的相应临床症状，而对于缺乏全身症状及体征的病例，则极易造成误诊[3-4]。

二、MS 的诊断

MS 组织病理检查提示其最常由原始粒细胞构成，可伴有或不伴早幼粒细胞或中幼粒细胞；部分MS 细胞为粒-单核细胞或原单核细胞形态；由红系前体细胞或巨核细胞组成的MS 罕见；不成熟的嗜酸性粒细胞和成熟的中性粒细胞的存在常对诊断有提示作用。目前，组织病理将由粒细胞构成的MS 分为3 个分化水平：母细胞型、不成熟型和分化型。母细胞型MS 主要由原始粒细胞组成，伴有极少成熟到早幼粒细胞阶段的细胞，通常见不到嗜酸性中幼粒细胞。不成熟型MS 主要含有原始粒细胞和早幼粒细胞，常见嗜酸性中幼粒细胞。分化型MS 主要由早幼粒细胞和成熟晚期阶段的粒细胞组成，嗜酸性中幼粒细胞在该期最为丰富[5]。

在细胞涂片上，母细胞型或原始粒细胞为主的MS，由于其核/质比例大，且极少见到嗜酸性粒细胞，需要与非霍奇金淋巴瘤、低分化癌、肉瘤和黑素瘤等圆形细胞恶性肿瘤进行鉴别。利用一组抗体（见表1）对细胞块进行免疫细胞化学检测和（或）流式细胞仪免疫分型，有助于MS 的确诊。荧光原位杂交检测提示约有半数的MS 病例可检测到包括-7、+8、MLL 重排、inv（16）、+4、-16、16q-、5q-、20q-和+11 在内的染色体异常[6]。

三、本病例特征分析及文献复习

对照文献，本研究报道的该例患者有以下特点。①为年轻女性，有反复腹泻伴腹胀症状，无全身症状；②影像学检查提示其病变位于小肠、肠系膜和大网膜；③出现腹水是其主要的初始体征之一；④发病初期，患者外周血和骨髓未见白血病证据；⑤MS 的诊断确立完全依靠腹水细胞学检查（包括形态学和免疫表型检测）。查阅文献，虽有个别病例采用腹水诊断为MS，但同时都有组织活检作为印证[7-8]，将腹水作为首次和唯一样本确诊MS 的病例尚未见报道。腹水脱落细胞形态在一定程度上可以区分良恶性，因此常用于恶性肿瘤的筛查，但对于来源不明的肿瘤，则需要在细胞形态基础上结合免疫表型检测进行综合判断。

本例患者的腹水液基细胞形态显示，大量相对一致的淋巴样肿瘤细胞弥散分布，核/质比例高，可见小核仁，背景见到少量中性粒细胞，但未见嗜酸性粒细胞，应当与淋巴造血系统肿瘤、未分化癌及其他少见的圆形细胞恶性肿瘤进行鉴别。本研究采用一组抗体对该患者的腹水细胞块进行了免疫细胞化学检查，结果显示肿瘤细胞表达MPO，Ki-67 增殖指数为35%，其余免疫标志均呈阴性，提示肿瘤细胞为粒细胞来源；腹水流式细胞仪免疫分型结果显示，表达髓系标志的原始细胞占74.4%，进一步证明了MS 的诊断。该例患者当时的外周血和骨髓像均未见白血病证据，但6 个月后，其骨髓细胞学表现为“粒系增生明显活跃，红系大致正常，巨核系减低骨髓象”；骨髓细胞基因检测显示，CBFβ 基因融合以及NRAS 基因突变，进一步肯定了当初（小肠）MS 的诊断正确。该病例结果提示，在没有组织活检印证的情况下，通过腹水脱落细胞形态学结合免疫表型检测和影像学检查诊断周围器官的MS 是可行并可靠的。

早期诊断对于MS 赢得最佳治疗效果至关重要。在多种治疗策略中，多数研究者认为造血干细胞移植更有利于MS患者获得良好预后[1,9]。本例患者先后接受了联合化疗和异基因造血干细胞移植治疗，虽历经肺炎和肝功能损伤等，随访至今（6 个月）仍存活。