新型冠状病毒（2019-nCoV）肺炎的CT 征象分析

曹琪琪，秦 乐*，周慧娟，杨之涛，苏文婷，杨文洁，程增辉，陆 勇，严福华，潘自来

(1.上海交通大学医学院附属瑞金医院a.放射科，b.感染科，c.急诊科，上海 200025；2.上海交通大学医学院附属瑞金医院北院放射科，上海 201800)

自从2019 年12 月以来，我国湖北省武汉市出现了不明原因的肺炎，后来很快被证实其为一种新型的冠状病毒感染导致,该病毒于2020 年1 月12 日被世界卫生组织命名为新型冠状病毒（2019 novel coronavirus,2019-nCov）。在之后的1 个月内，该病毒在湖北省内以及我国其他地区，甚至其他国家迅速传播。新型冠状病毒主要经过呼吸道飞沫传播，也可经接触传播，传染性强。截止2020 年2 月10 日24 时，我国全国31 个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团累计报告新型冠状病毒感染确诊病例42 638 例；累计收到港澳台地区通报确诊病例70 例[信息来自国家卫生健康委员会（卫健委）官方网站]。新型冠状病毒感染可发展为下呼吸道的感染，甚至累及多个脏器。新型冠状病毒感染导致的肺炎（新冠肺炎）确诊主要依据实时荧光反转录聚合酶链式反应（reverse transcription-polymerase chain reaction,RT-PCR）检测新型冠状病毒核酸阳性。国家卫健委颁布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》中的诊断标准中包含有影像学特征，特别是临床实践的经验也表明，CT 检查逐步成为一个重要的检查手段，对新冠肺炎的诊断起到补充作用。但这是一个新发传染病，以往无文献报道。本研究收集了自疫情爆发以来，上海交通大学医学院附属瑞金医院和瑞金北院发热门诊确诊的新冠肺炎患者的CT 检查资料，分析其影像学表现，以增加对该病的认识。

资料与方法

一、资料

回顾性研究2020 年1 月20 日至2020 年2 月10 日期间，在上海交通大学医学院附属瑞金医院和瑞金北院发热门诊就诊的患者，将其中经实时荧光RT-PCR 检测证实为新型冠状病毒核酸阳性并有完整的首诊临床资料和首次CT 检查资料的患者纳入本研究，同时排除甲型流感和乙型流感病毒感染的患者，共有12 例新冠肺炎患者被纳入本研究。本组男性8 例，女性4 例，平均年龄为50.36 岁。所有患者的临床症状、体征、实验室检查结果完整。

二、方法

1.CT 扫描：所有患者均采用多排螺旋CT 完成胸部平扫，使用的机型为GE 16 排CT（Lightspeed 16,GE 医疗，美国) 或40 排CT（uCT 528,上海联影公司，中国）。扫描参数为，120 kV 管电压，管电流为自适应性调整，一般在100～350 mA之间；机架旋转时间为0.75 s;准直器参数40.00×0.55 mm。扫描完成后，将图像重建为1.0～1.5 mm的薄层图像，并传输至影像存档与通讯系统（picture archiving and communication system,PACS）中进行后续分析。

2.图像分析：所有图像均在PACS 上完成分析。由3 位医生（分别有5 年、15 年和30 年CT 读片经验）共同阅读图像，并记录其特征，包括磨玻璃影（ground glass opacity，GGO）、混合密度GGO、实变、空气支气管征、小叶中心结节、网格影、胸膜下线样征、支气管扩张和囊变。所有征象的名词均依据Fleischner 学会的名词规范[1]。病灶的分布分为外周为主和中心为主，外周分布，定义为肺的外侧三分之一；中心分布为主，定义为肺的内侧三分之二[2]。统计病变累及的肺叶和肺段；实变根据范围分为亚段性和段性实变；同时观察纵隔、肺门是否有肿大的淋巴结，胸腔是否有积液。

结 果

一、临床特征

12 例新冠肺炎患者出现的症状有发热、咳嗽、咽痛、肌肉酸痛等（见表1）。患者出现症状至CT 检查的时间为0.5～7.0 d，平均时长为4.4 d。实验室检查结果显示，患者的白细胞计数下降或正常，中性粒细胞数绝对值正常或下降，淋巴细胞数绝对值下降（见表2）。

表1 12 例患者的临床资料

表2 12 例患者的实验室检查结果

二、CT 表现

图1 两肺多发的片状GGO

在CT 图像上，所有患者均存在异常表现。最常见的表现是病灶多发，累及多个叶、段，以两下肺多见，右侧与左侧无明显差异（12/11）。在密度上，以GGO 最为常见（12/12），其中8 例出现GGO 合并片状实变，而且以外周分布为主（见图1～2）。10 例病灶内伴有局灶性网格影（见图3），9 例出现空气支气管征（见图4），6 例有亚段实变，其他少见的改变有小叶中心结节（3/12）。所有患者CT 检查未见淋巴结肿大和胸腔积液。

图2 外周带混合GGO 伴有实变

图3 两肺下叶外周带GGO 及网格影

图4 右肺下叶外周带GGO 及支气管充气征

讨 论

新冠肺炎疫情暴发以来，中国学者在抗击疫情的同时，做了大量的研究工作，使医务工作者对新冠肺炎的流行病学、患者的症状和体征、实验室检查结果以及影像学表现有了不断的了解[3-4]。特别是国家卫健委立即组织专家制定了《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》，目前已经更新到第六版（试行），其中在诊断标准方面，提及了新冠肺炎的胸部影像学表现为“早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显，进而发展为双肺多发GGO、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见”。且该诊疗方案针对疑似病例，建议将有上述新冠肺炎影像学特征作为其中一种临床表现，可与流行病学史等进行综合分析诊断。这主要是在湖北省，很多放射科医师在临床工作中发现，部分患者的核酸检测存在假阴性，但肺部CT 已有明显的肺炎表现。针对该类患者，如果不早期隔离，将会传染更多的人，对疫情防控带来很大困难。在《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》中，对于临床分型中的重型，新增了“肺部影像学显示24～48 h 内病灶明显进展＞50%者按重型管理”的内容。可见，CT 检查在此次新冠肺炎的筛查和诊断中均发挥了重要作用。

但因新冠肺炎为一个全新的疾病，临床对其认识普遍存在不足。随着经验的不断积累，陆续有一些学者发表了相关的文章。Chen 等[4]报道了99 例新冠肺炎患者中，74 例（75%）在CT 上显示为两肺炎症，25 例（25%）显示为单侧肺炎。但该研究对患者的影像学表现没有进行深入细致的分析。本研究就近期本院确诊的12 例新冠肺炎患者的CT 表现进行回顾分析，结果显示，其中11 例患者表现为双侧肺炎，典型的CT 表现为多发的、外周带分布为主的、两侧中下肺多见的GGO，也可以出现混合密度GGO 和实变。本研究所收集的病例，从起病到CT检查的时间间隔平均为4.6 d，因此，本研究结果也强烈提示上述表现是新冠肺炎比较早期的典型表现。如果有接触史的患者，CT 图像有以上表现，则应高度怀疑新冠肺炎，有助于临床医师尽早采取隔离和治疗措施。

在非疫区，CT 表现在新冠肺炎的诊断中也起了关键性的指导作用。随着疫情的发展，全国的新冠肺炎病例不断增加，患者的接触史越来越不明确，因此影像学表现就显得更为重要，结合生化检查提示白细胞计数正常或减少、中性粒细胞百分比正常、淋巴细胞正常或减少，对病毒性肺炎的诊断准确率可进一步增高。同时，“早发现、早诊断、早隔离、早治疗”的原则对控制传染源、尽快阻断疫情的传播具有积极的作用。

实时荧光RT-PCR 检测核酸阳性是诊断新冠肺炎的金标准，但从多数省市的实际情况来看，其存在着一定的假阴性率，这与标本的取材、试剂盒的质量、标本的保存以及病毒量等均有一定的关系。此时，CT 检查在诊断中有重要的补充作用。需要注意的是，并非所有的新型冠状病毒感染患者都有影像学上的肺炎表现。钟南山院士团队发表的文献显示，1 099 例患者在入院时行CT 检查，仅有76.4%可见肺炎表现。国家卫健委颁布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第五版）》在临床分型中新增了“轻型，临床症状轻微，影像学未见肺炎表现”。因此，CT 检查也有一定的局限性，CT 检查和核酸检测两者缺一不可，相辅相成，无法相互替代。

本组病例中，CT 检查未见树芽征、淋巴结肿大、囊变和胸腔积液，与以往其他病毒性肺炎的文献报道一致[5]，但其他病毒性肺炎也可表现为两肺弥漫的多发GGO，伴小叶间隔增厚,在影像及临床上均与新冠肺炎有交叉重叠。但这些征象有助于与其他类型的肺炎相鉴别，如细菌性肺炎为沿支气管分布的小片状影,可融合成大灶或大片状实变影，实验室检查提示白细胞增高；隐源性机化性肺炎病变特征性地呈周围性或支气管周围分布，双肺下叶更易受累，密度可从磨玻璃样到实变改变，有游走性特点，抗生素治疗有效[6]。

本研究的不足之处是病例数少，仅能做描述性的研究，无法对各种征象进行细化的分类研究。另外，本研究纳入的患者仅为发热门诊初筛患者，未能进行定期随访，无法了解其病程中CT 征象上的变化。另外，本研究也未将核酸检测阴性的非新冠肺炎作为对照进行分型，以增加鉴别诊断的认识。