儿童系统性EB 病毒阳性T 细胞淋巴瘤临床病理分析一例及文献复习

李芹芹，金晓龙,2，袁 菲,2

（1.上海交通大学医学院附属瑞金医院北院病理科，上海 201800；2.上海交通大学医学院附属瑞金医院病理科，上海 200025）

儿童系统性EB 病毒（Epstein-Barr virus,EBV）阳性T 细胞淋巴瘤是一种少见的EBV 感染活化的细胞毒性T 细胞克隆性增殖性疾病。该病患者的临床病程呈暴发性、侵袭性，常伴有噬血细胞综合征。为了强调疾病侵袭性的临床过程，2016 年版WHO修订说明中采用“儿童系统性EBV 阳性T 细胞淋巴瘤”取代了2008 年版WHO 的“儿童系统性EBV阳性T 细胞淋巴增殖性疾病（EBV-positive T cell lymphoproliferative disease，EBV+TLPD）”这一诊断术语[1]。该病好发于亚洲和南美洲[2]，患者多为儿童或青年人，男性多发，患者的临床表现主要为发热、淋巴结肿大、肝脾大、皮损、血细胞减少、嗜血细胞综合征等。因其较罕见，现报道本院确诊的1 例儿童系统性EBV 阳性T 细胞淋巴瘤，分析其临床表现、病理组织形态学特征、免疫组织化学（免疫组化）表现及T 细胞受体（T cell receptor,TCR）基因重排资料，以提高医师对该病的认识及诊断水平，为疾病的诊断治疗累积资料。

资料与方法

一、资料

患者为11 岁男孩，因“不明原因发热2 个月余，最近2 周触及颈部及双侧耳后淋巴结肿大”入院。入院前反复不规则发热2 个月余，最高达到39 ℃，服用布洛芬等退烧药物后热度可减退，有时呈低烧状态，可自行退烧，最近2 周发现颈部及双侧耳后淋巴结肿大。追问其病史，述既往四肢及躯干皮疹有4 年余，无蚊虫叮咬过敏史，皮疹呈斑片状（见图1），一直于当地医院以螨虫过敏治疗，夏天皮疹较重，冬天略有缓解倾向，但至今未痊愈。患者入院后完善相关检查，并行颈部肿大淋巴结完整切除后活检术，经病理诊断为“儿童系统性EBV阳性T 细胞淋巴瘤”。在随访6 个月中，患儿采用培门冬酶及吉西他滨联合奥沙利铂（L-GEMOX）方案化疗5 次，目前一般情况较差，明显消瘦伴乏力。

二、方法

1.组织学检查及免疫组化染色：手术切除组织经4%甲醛溶液固定、常规脱水、石蜡包埋，行4 μm厚切片、常规HE 染色，采用EnVision 两步法进行免疫组化标记，所用一抗（CD3、CD56、TIA-1、颗粒酶B、CD4、CD8、MIB-1、CD20、CD79a、CD15、CD30、CD7、MPO、穿孔素、Fascin、PGM-1、βF-1）及二抗均购自DAKO 公司。用已知阳性组织切片作为阳性对照，阴性对照用血清代替第一抗。免疫组化染色使用罗氏公司Ventana Menchbank 自动染色机。结果判断采用半定量分析，阳性细胞数<10%为阴性（-），10%～30%为弱阳性（+）（不包括30%），30%～75%为中度阳性（++），≥75%为强阳性（+++）。

2.EBV 原位杂交分析：EBER-1 探针试剂盒购自中杉公司，按说明书进行操作。石蜡切片脱蜡水化后，用蛋白酶K 消化，经4%（质量分数）多聚甲醛固定，90%（体积分数）冰乙醇脱水。每片滴加20 μL杂交液，于42 ℃杂交20 h。经2×SSC 洗涤，加入链卵白素偶连的碱性磷酸酶（1∶500），在室温下孵育1 h；用缓冲液Ⅰ和缓冲液Ⅲ洗涤后，行NBT-BCIP显色，甲基绿复染细胞核。阴性对照采用正义RNA探针替代，阳性对照采用1 例已知EBV 阳性弥漫性大B 细胞淋巴瘤。判断结果，细胞核内蓝紫色颗粒为阳性信号。判断标准为，阳性细胞数<5%时判为阴性（-）；5%～25%为弱阳性（+）（不包括25%）；25%～50%为中度阳性（++）；≥50%为强阳性（+++）。

3.TCR 基因重排克隆性分析：取10 μm 石蜡切片5 张，采用DNeasy Blood &Tissue Kit（Qiagen，德国）提取细胞总DNA。多聚酶链反应（polymerase chain reaction，PCR）采用基因重排检测试剂盒（IGH3+IGK）（PCR 毛细管电泳法）检测，严格按照说明书操作，反应产物采用3500DX Genetic Analyzer 分析结果。

结 果

一、影像学及实验室检查

1.影像学特征：患者行超声检查，结果示双侧颈动脉鞘旁、颌下、双侧锁骨上下区、双侧腋窝内见多发肿大淋巴结，纵隔见稍大淋巴结，脾脏内部回声不均匀，内见片状低回声区，面积为20.0 mm×24.0 mm，有瘤体感；肝脏未见明显肿大。

2.血清学检查结果：EBV 核抗原IgG 抗体及衣壳抗原IgG 抗体和巨细胞病毒IgG 抗体升高。

3.血常规检查结果：血常规检查结果显示全血细胞减少（白细胞计数2.46×109/L，红细胞计数3.73×109/L，血小板计数118×109/L）；T 细胞亚群显示，CD3+细胞占94.00%，CD3+CD4+细胞占51.20%，CD3+CD8+细胞占37.70%，CD3+CD4+/CD3+CD8+比值为1.35∶1。

4.骨髓细胞形态学检查结果：骨髓有核细胞增生明显活跃，粒红比为1.08∶1，比例减低；粒系增生，约占有核细胞的41.0%，早幼以下阶段细胞为主，可见部分细胞胞体变大，有空泡；红系明显增生，约占有核细胞的38.0%，早幼红以下阶段细胞为主，成熟红细胞大小不等；淋巴细胞占有核细胞的15.0%，以成熟淋巴细胞为主；可见单核网状细胞百分比增高，可见噬血现象，部分吞噬血小板、粒细胞、红细胞。

图1 患者斑片或斑块状皮损表现

二、病理学改变

1.大体检查：结节1 枚，体积为2.0 cm×1.5 cm×1.0 cm，切面呈灰白色，质地中等。

2.光镜下检查：低倍镜下见淋巴结饱满，皮质区与副皮质区基本结构消失，副皮质区扩张，肿瘤性淋巴细胞呈弥漫片状或隐约结节状增生，局部残存少量正常淋巴组织（见图2A）。在高倍镜下，肿瘤细胞呈小至中等大小；核型不规则，染色质较细，小核仁可见；细胞质较丰富，淡染；肿瘤细胞间可见凋亡小体（见图2B）。

三、免疫组化特征、EBV 原位杂交及TCR 基因克隆性重排结果

免疫组化检测显示，肿瘤细胞CD3（+++）、CD4（+）、TIA-1（+++）、颗粒酶B（+++），MIB-1（80%+）（见图3A～3C）；其余标记CD56、CD8、CD20、CD79a、CD15、CD30、CD7、MPO、穿孔素、Fascin、PGM-1、βF-1 均为阴性；肿瘤细胞EBER 呈强阳性（+++）（见图3D）。TCR 基因克隆性重排显示TCRγ 重排（见图4）。

图2 肿瘤性淋巴细胞镜下表现

图3 肿瘤性淋巴细胞的免疫组化染色图片

图4 T 细胞淋巴瘤TCRγ 克隆性重排检测结果为阳性

讨 论

EBV 相关淋巴组织增殖性疾病是指EBV 感染的一组具有谱系的淋巴组织疾病，其中包括增生性、交界性、肿瘤性疾病[3]。EBV 与B 细胞淋巴瘤、T细胞淋巴瘤、自然杀伤（nature killer,NK）细胞淋巴瘤等众多淋巴瘤相关。2008 年WHO 淋巴造血系统肿瘤分类中列出的有老年性EBV+大B 细胞淋巴瘤及儿童系统性EBV+TLPD、水疱性牛痘样淋巴瘤。儿童系统性EBV+TLPD 是一种少见的T 细胞肿瘤性病变，1978 年其由Virelizier 等[4]报道之后，研究逐渐揭示这一疾病的本质是一种淋巴组织增殖性疾病，患者往往进展为恶性淋巴瘤或死于严重并发症。2016 年版WHO 修订说明将其命名为“儿童系统性EBV 阳性T 细胞淋巴瘤”，其疾病呈暴发性、侵袭性临床过程，以EBV 感染、具有活化细胞毒表型的T 淋巴细胞克隆性增殖为特征[1,5]。

一、临床特点

该病的临床病理特征与感染T 细胞的慢性活动性EVB 感染（chronic active EBV infection,CAEBV）及EBV 感染相关性噬血细胞综合征有一定重叠，都是与EBV 感染相关T 淋巴细胞或NK 细胞增生性疾病。该病主要发生于亚洲和南美洲[1-2]，在西方国家很少，患者多见于儿童和青年人[6-7]，常早期出现B 症状。

儿童系统性EBV 阳性T 细胞淋巴瘤可继发于原发性急性EBV 感染，或与CAEBV 同时发生，最常见的发生部位为肝脏、脾脏，发生于淋巴结、皮肤、骨髓、肺、胃肠道、大脑等部位也有报道[7]。病程呈侵袭性，患儿突然出现急性发热和全身不适，伴有急性病毒性呼吸系统疾病症状，在数周到数月内，患者可发展为肝脾肿大和肝衰竭，有时伴有淋巴结肿大，其他症状和体征包括血小板减少、贫血、皮疹、腹泻、葡萄膜炎等。患者的实验室检测显示肝功能异常、EBV 血清学显示抗病毒衣壳蛋白抗体升高，有时合并噬血细胞综合征、凝血障碍、消化道溃疡和（或）穿孔，中枢神经系统病变、心肌炎、间质性肺炎、多脏器衰竭和败血症等[8-10]。2009 年，金妍等[11]报道了30 例儿童系统性EBV+TLPD 患者，平均年龄为1l 岁，男女比例为1.7∶1，平均病程为14 个月（2～60 个月）。其中，29 例患者有发热症状，其他常见症状有淋巴结肿大（83.3%）、肝脾肿大（66.7%）、血细胞减少（26.7%）、皮疹（20.0%）；肝功能异常（16.7%）、皮肤蚊虫叮咬后超敏反应（13.3%）、血小板减少（13.3%）、间质性肺炎（6.7%）、眼葡萄膜炎（3.3%）、牙龈损害（3.3%）和腹泻（3.3%）症状则较少见。在该研究中，1 例患儿为10 岁男性，被明确诊断为T 细胞淋巴瘤伴噬血细胞综合征和头面部皮疹，与本研究报道的病例相似。

二、病理学特点

肿瘤性T 淋巴细胞通常是小到中等大小，多为轻度异型或缺乏明显的异型性。有些病例显示中等到大的多形性淋巴细胞浸润，细胞核不规则，核分裂相易见，常可浸润肝、脾、淋巴结和骨髓[1,12]。浸润肝、脾时主要以血窦浸润为主；浸润淋巴结时通常以淋巴结结构破坏、副皮质区扩大和淋巴窦扩张为主[7,13]，与本研究的病例相似。值得注意的是，儿童骨髓中频繁出现EBV 阳性T 淋巴细胞可作为一个诊断线索[7,14]。

三、免疫组化和遗传学特点

肿瘤性T 淋巴细胞几乎均表达T 细胞抗原标志CD2、CD3 和细胞毒性蛋白TIA-1、颗粒酶B 及穿孔素，大部分病例表达CD4/CD8，部分可表达CD5、CD7、CD25、CD56、CD43、TCRγ 和bcl-2，不表达CD20、PAX5、OCT-2、PD-1、CXCL13、CD10、CD15、Foxp3、bcl-6、CD57、CD16、TdT、p53 和ALK[7,14]。本研究报道的病例表达T 细胞标志和细胞毒性蛋白，与文献报道相似。儿童系统性EBV 阳性T 细胞淋巴瘤患者感染的细胞分为CD4+、CD8+、γδT 细胞[14]。一般认为，继发于急性原发性EBV 感染的T 淋巴细胞为CD8+，而CAEBV 的T 淋巴细胞为CD4+，少数可两者均双阳性表达，而感染CD4+T 淋巴细胞的病例预后更差[14]。王微等[15]报道了3 例患者，1例CD4 和CD8 双阴性；1 例呈双弱阳性；1 例CD4 强阳性，CD8 弱阳性。

肿瘤性T 淋巴细胞EBV 原位杂交显示EBER阳性表达，EBER 是EBV 编码的不翻译成蛋白质的RNA，大量存在于EBV 感染的细胞中，是明确本次疾病与EBV 相关最直接的证据；TCR 克隆性重排显示TCRγ 重排，文献报道大多数肿瘤性T 淋巴细胞为αβT 细胞，但也有部分为γδT 细胞，目前还没有发现肿瘤细胞存在染色体异常[16]。

四、鉴别诊断

1.侵袭性NK 细胞白血病/淋巴瘤：该病是一种以成熟NK 细胞为主的、罕见的侵袭性恶性肿瘤，患者预后不良，通常累及外周血、骨髓、肝、脾，但也可以发生在其他器官。该病患者可出现显著的肝脾肿大和侵袭性的临床过程。在肿瘤细胞的形态上，两者也较相似，免疫表型提示CD2、CD56、CD16 和细胞毒性标志阳性，但NK 细胞白血病/淋巴瘤缺乏TCR 克隆性重排和CD3 的表达。临床上，对两者的鉴别可依赖于TCR 的检测，侵袭性NK 细胞白血病无TCR 克隆重排，不表达TCR 受体（即没有αβ 和γδ 亚型），也不表达CD3。

2.种痘样水疱病样皮肤T 细胞淋巴瘤：该病也是主要发生于儿童的EBV 阳性T 细胞淋巴瘤。日光辐射在其致病中有重要作用，故该病主要发生在中美洲、南美洲和亚洲等日光照射强度较强的区域，通常在暴露的皮肤上出现水泡丘疹和坏死，其临床过程缓慢，最终患者会因皮肤病变恶化和病变全身扩散而死亡。在组织学上，该病以真皮内多形性淋巴细胞浸润为主，细胞表达CD3，TCR 基因检测显示TCR 克隆性重排，根据患者的临床表现和发病过程可鉴别。

3.CAEBV[17]：该病起源于慢性或持续性EBV病毒感染，而EBV 可诱导B 淋巴细胞、T 淋巴细胞、NK 细胞扩增。该病患者常伴有发热、脾肿大、淋巴结肿大、肝功能异常及全血细胞减少，外周血EBV DNA 水平显著升高，临床严重程度少见，致死率高；在组织学上，镜下淋巴结组织形态多样，呈多克隆性增生，副皮质区扩张，伴有多量免疫母细胞，细胞常伴有浆细胞样分化，浆样细胞常见，偶尔可出现镜影细胞，部分细胞EBV 原位杂交EBER阳性。

4.皮肤原发性γδT 细胞淋巴瘤：该病是一种少见的皮肤恶性肿瘤，来源于成熟的活化γδT 淋巴细胞。大部分皮肤原发性γδT 细胞淋巴瘤发生于成人,且大多数病例中主要表现为皮肤斑片或斑块，主要发生于四肢和躯干。在显微镜下，患者的皮肤病变主要表现为嗜表皮性、浸润真皮和浸润皮下脂肪组织3 种组织学浸润模式；肿瘤细胞通常较大，染色质呈粗颗粒状，凋亡和坏死常见，常伴有血管侵犯，肿瘤细胞显示克隆性TCRγ、TCRδ 基因重排，但通常无EBV 感染，EBV 原位杂交EBER 呈阴性，借此可鉴别。

五、治疗与预后

文献报道，EBV 感染者中T 细胞CD4+的患者预后较差[14]，而Ki-67 增殖指数大于30%患者预后更差[11]。目前，对于儿童系统性EBV 阳性T 细胞淋巴瘤尚无规范性治疗方案或共识。大多数情况下，该病呈现暴发性的临床过程并导致患者死亡，通常持续时间从几天到几周。有的病例显示为亚急性过程，可持续数月到1 年，且对常规化疗药物耐药，部分患者对全身化疗有反应，但通常在短时间内复发，抗病毒治疗、免疫抑制剂、化疗仅能延缓疾病进展，但患者的平均中位生存期约为7.1 个月。造血干细胞移植也许可以成为治疗该病的新方法，虽然其治疗指征和标准方案尚未确定[18-19]。由于造血干细胞移植相关并发症潜在的巨大风险，必须综合考虑多种因素决定患者是否需要行造血干细胞移植。