以可逆性脑白质后部综合征为首发的系统性红斑狼疮1例

2020-04-28潘新兰李志军刘梦洁

牡丹江医学院学报 2020年1期

潘新兰,李志军,刘梦洁

(蚌埠医学院1.第一附属医院风湿免疫科; 2.第二附属医院风湿免疫科，安徽蚌埠 233000)

系统性红斑狼疮是临床症状和血清学异型性的结缔组织病，当中枢神经系统受累时可表现为头痛、癫痫及神经精神症状等。可逆性脑白质后部综合征(reversible posterior leukoencephalopathy syndrome,RPLS)的临床症状和系统性红斑狼疮法的神经精神性狼疮(NPSLE) 相似，现回顾性分析系统性红斑狼疮合并RPLS患者1例的临床特点及预后，并结合外文文献所报道且资料较完善的15例患者综合进行分析。

1 病例资料

1.1 案例一位32岁孕妇孕周(35+1)，因头痛，头晕，呃逆，意识障碍，最高血压220mmHg，急诊行子宫下段剖宫产术，术后患者意识未恢复，气管插管及呼吸机辅助呼吸带入重症监护室，急查胸部CT及头颅CT示：双侧肺部炎症，左下肺部不张，两侧大脑半球脑白质多发斑片状低密度灶，脑灰白质界限模糊(如图1a，1b)，给予降颅内压、经验性应用抗生素治疗感染、抗凝及呼吸机应用等治疗，5d后因脱机状态下血氧饱和度良好而且咳痰有力给予拔出气管插管，拔管2h后癫痫发作，四肢抽搐，呼吸困难，再次气管插管给予抗癫痫药物应用。患者入我院后体温最高40℃，血培养示：需氧芽孢杆菌，痰培养：粘质沙雷菌，综合药敏结果给予莫西沙星+复方新诺明抗感染，查ANA谱15项提示：抗双链DNA抗体 1.0 IU/l,抗核抗体(IF法，主核型):阳性(S，斑点型) 根据1997年修订的系统性红斑狼疮诊断标准，结合三项临床标准(尿蛋白+++，白细胞及血小板减少，浆膜腔积液 )和两项免疫学指标(抗核抗体+，抗sm抗体+)建立系统红斑狼疮的诊断，骨髓穿刺细胞学检查未见明显异常，血结核抗体检测阴性，给予甲强龙200mg+丙种球蛋白10g冲击治疗3d后(激素逐渐减量)给予拔出气管插管，患者意识由嗜睡变清醒，她服用丙戊酸钠 0.2g/次 q8h，保持无癫痫发作，服用硝苯地平控释片及厄贝沙坦氢氯噻嗪片控制血压，羟氯喹(0.4g/d)、糖皮质激素(泼尼松 50mg/然后逐步递减至30mg/d)，效果良好，因无神经系统症状，未复查磁共振，至今近1年未复发，后续仍在随访中。

1a 1b

图1 头颅CT

注：两侧大脑半球脑白质多发斑片状低密度灶，脑灰白质界限模糊

1.2 文献复习我们总结了该案例和外文文献中资料较全的15 例 SLE 合并RPLS的患者共16例患者一般资料见表1 及表2。患者全部为女性，年龄12～46岁，平均年龄29岁，平均发病病程为3年，患者全部为女性与收集的病例太少及系统性红斑狼疮常见于女性有关，SLEDAI 评分>4表示疾病活动(16例 100%),说明RPLS的发生可能与SLE疾病活动有关。RPLS的平均病程3年，提示可能发生在疾病早期，几乎所有的患者都有高血压危象，其中头痛及癫痫样发作或阵挛性发作分别占75.0%及87.5%,16例患者行CT和(或)MRI提示，常有累及顶枕叶，偶尔可见顶叶、颞叶、额叶、脑室、中脑、皮层、蛛网膜下腔下异常信号，16例中有15例是治愈未留神经系、统障碍，只有1例有轻度的视觉损害，气管插管患者(62.5%)都可成功拔管，因此诊断及治疗的及时性可有效改善患者预后。

表1 16例 SLE 合并RPLS患者的一般资料

表2 16例 SLE 合并RPLS患者的一般资料

2 讨论

2.1 SLE合并RPLS的发病机制我们报道以RPLS为首发症状的系统性红斑狼疮狼疮患者，引起该患者RPLS的诱因有可能是妊娠子痫也有可能是高度活动性狼疮，后部可逆性脑病综合征(PRES)首先由Hinchey等人描述，1996年被定义为可逆性脑白质后部综合征(RPLS)。

2000年，凯西等人提出后可逆性脑病综合征一词，以强调灰质和白质的共同参与[5]。从那时起，RPLS与各种疾病有关，如高血压危象、先兆子痫、子痫、免疫抑制、移植、结缔组织疾病、尿毒症和感染。RPLS的发病机制不详。一般认为是多因素的，与内皮细胞功能障碍有关，这导致血脑屏障结构或功能破坏，主要导致血管性水肿，也可引起细胞毒性水肿，在系统性红斑狼疮中，自身免疫和缺血性(血管炎和血栓)并发症也可能导致内皮功能障碍，此外，细胞毒性药物用于SLE也可能导致内皮损伤，肾炎是一种常见的危及生命的SLE临床表现，也可以通过液体潴留和高血压促进血管性水肿[6]。由此也可解释我们报道以RPLS为首发症状的系统性红斑狼疮狼疮患者。

2.2 SLE合并RPLS的临床表现及诊断系统性红斑狼疮比其他结缔组织病更易发生后部可逆性脑病综合征[7]，而且有文献报道[8]，后部可逆性脑病综合征可以作为首发症状，而不是药物引起。系统性红斑狼疮是一种临床症状差异性较大、复发和缓解交替性出现的自身免疫性疾病，可导致严重的并发症甚至死亡[9-10]。SLE的病因和发病机制仍未被完全阐明，大量研究显示与遗传因素和环境因素有关。后部可逆性脑病综合征可能是系统性红斑狼疮的一种罕见表现，可伴有头痛/恶心呕吐/癫痫发作/视力障碍和/或高血压，它与神经精神性狼疮 ( NPSLE) 的临床表现相似，应与之鉴别，NPSLE 较常见的神经症状有头痛/癫痫和或精神症状等，精神症状包括性格改变/意识障碍/认知障碍和或精神病等。后部可逆性脑病综合征有典型的影像学改变，随着神经成像技术的进步，在过去的十年里，后部可逆性脑病综合征已经逐渐被识别出来，后部可逆性脑病综合征患者核磁共振成像主要表现为T2加权图像上短暂的白质高强度，弥散加权图像显示弥散系数增加，提示血管源性水肿，MRI的出现提高了对后部可逆性脑病综合征的认识[11-12]。另外一种磁共振成像技术-平面回声DWI技术也被应用于后部可逆性脑病综合征诊断[13]，随着对后部可逆性脑病综合征的了解越来越广泛，人们可能会越来越多地认识和报告它。

2.3 SLE 合并RPLS的治疗及预后SLE合并RPLS治疗仍依赖于病因学，在高血压相关和药物诱导的RPLS中，有效治疗的关键是去除诱因，积极控制血压、及时抗惊厥治疗癫痫发作和暂时性气管插管支持治疗。一般认为对于SLE相关的RPLS，皮质类固醇联合环磷酰胺的冲击治疗是由狼疮相关的主要器官表现决定。然而，免疫抑制是否应用于SLE的RPLS治疗仍存在争议，应进行随机对照试验，以决定免疫抑制在其中的价值。早期治疗RPLS的临床症状一般是可逆的，由于诊断的不及时和治疗的延误可能引起永久性神经功能损害甚至死亡，例如上述外文文献中有1例患者有视觉损害。