糖化血红蛋白水平对冠心病患者冠脉旁路移植术早期预后的影响

石 宇，刘学刚，王 领，施 超，刘 戈，孟金金，刁文杰，常明明，王 鹏

(蚌埠医学院第一附属医院心脏外科，安徽 蚌埠 233004)

心血管疾病，尤其是冠状动脉疾病，是当今人类最主要的死亡原因之一[1]。糖尿病是动脉粥样硬化性冠心病的一个公认的危险因素，而且冠心病长期以来一直是成人糖尿病患者死亡的常见原因。与其他人群相比，冠心病在糖尿病患者中更易发生，其发生率大约是正常健康人群的4倍[2]。在治疗糖尿病患者多支冠状动脉病变的治疗方式中，冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)仍是糖尿病患者多支血管病的首选治疗方法[3]。糖化血红蛋白(hemoglobin glycosylation，HbA1c)的测定可以估计前2～3个月的平均血糖水平，且不易受近期饮食等相关因素的影响，是糖尿病诊断的常用标准[4]。本研究通过观察冠心病患者术前糖化血红蛋白水平对冠脉旁路移植手术术后的短期恢复效果进行评估。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015年6月至2018年10月间在我院(蚌埠医学院第一附属医院)接受冠状动脉旁路移植术治疗的患者180名，选取标准为：患者均经冠状动脉造影检查符合冠状动脉旁路移植术适应症；经伦理委员会批准并签署知情同意书。排除标准为：(1)严重精神病病史；(2)严重肝肾等重要脏器功能不全者；(3)严重药物过敏史；(4)合并严重电解质紊乱者；(5)恶性肿瘤；(6)明确感染原因的急、慢性感染；(7)有经皮冠状动脉介入术(Percutaneous Coronary Intervention,PCI)手术史等。两组患者围手术期均予以相同常规方案治疗冠心病及控制血糖，包括低盐低脂饮食、戒烟、控制体重、降脂、抗血小板聚集治疗等。

1.2 方法按照围手术期第2日糖化血红蛋白水平，将所选患者分为A组(HbA1c<6.5%，88例)和B组(HbA1c≥6.5%，92例)。A组男性54人，女性34人，平均年龄(64.50±8.50)岁，体重指数(25.2±3.45)kg/m2，平均病程(11.00±9.00)年；B组男性60人，女性32人，体重指数(25.7±3.20)kg/m2，平均年龄(63.75±8.25)岁，平均病程(10.50±9.50)年。两组患者性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.3 手术方式患者术前均停用口服双联抗血小板药物至少5日，予以皮下肌肉注射低分子肝素钙，均取标准仰卧位，气管插管连接麻醉机静吸复合麻醉，行胸正中切口，手术取左侧乳内动脉或大隐静脉为移植材料，按照患者的病情及冠状动脉血管狭窄情况选择移植的方法及血管数量。体外转流前肝素化使ACT(Activated Clotting Time of whole blood，ACT)即激活全血凝固时间，维持>300s，根据患者个体情况选择插管尺码，经升主动脉远端及右房插管建立体外循环，应用7-0prolene线以连续缝合方式吻合远端血管，以连续缝合方式，6-0prolene线吻合近端血管。术中采用高钾含血停跳液经主动脉根部顺行灌注进行心肌保护，停机后鱼精蛋白3mg/kg中和肝素，常规止血关胸，放置心包、纵膈及胸腔引流管，术毕患者常规入监护室。

1.4 检测指标术前用ADAMSHS-8100糖化血红蛋白检测仪检测糖化血红蛋白水平。随访并记录患者术后6个月内心血管不良事件(Major Adverse Cardiovascular Events,MACE)发生率，包括发生心梗、缺血性脑卒中、心力衰竭等的发生率。观察两组患者手术治疗前与治疗第6个月时相关指标，用OLYMPUSAU5800型全自动生化分析仪检测两组患者总胆固醇(Total Cholesterol,TC)、甘油三酯(Triglyceride,TG)、低密度脂蛋白胆固醇(Low Density Lipoprotein Cholesterol,LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(High Density Lipoprotein Cholesterol,HDL-C)、C-反应蛋白的水平。

1.5 统计学方法采用SPSS 20.0统计软件处理相关数据。符合正态分布的计量资料用“均数±标准差”表示，计数资料比较用卡方检验，正态分布两独立样本采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前两组患者有关指标对比两组患者的一般情况(年龄、吸烟史、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者术前一般临床资料对比

2.2 两组于术后第6个月相关生化指标对比两组患者术后6个月进行生化指标检测，A组患者术后的相关生化指标与B组相比存在明显差异，差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者术后相关生化指标对比

注：与B组相比，*P<0.05

2.3 术后短期心血管不良事件发生率对比患者术后6个月内心血管不良事件(MACE)发生率，包括发生心梗、缺血性脑卒中、心力衰竭等的发生率A组低于B组，差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者术后心血管不良事件对比 [n,n(%)]

3 讨论

冠状动脉疾病，又称缺血性心脏病和冠心病，是导致人类死亡的主要死因[5]。动脉粥样硬化是一种慢性炎症性病变，伴有单核白细胞浸润、血管平滑肌细胞增殖和细胞外基质的积累，是冠心病的病理基础[6]。粥样斑块中含有炎性细胞，活化的炎性反应会影响宿主的蛋白，促进氧化反应，导致斑块不稳定，影响冠心病的发生发展。脂质代谢相关指标对冠脉旁路移植术后大隐静脉桥通畅率有着重要影响，不平衡的脂质代谢和动脉粥样硬化斑块的积聚可能导致血管腔狭窄，阻断血流，引起心脏缺血[7]。

冠状动脉旁路移植术(CABG)被认为是糖尿病患者多血管或复杂CAD的首选血管重建方法[8]。冠状动脉旁路移植术治疗缺血性心脏病的治疗目标主要是延长患者的生存期，改善患者的生活质量及健康状况，包括症状、机体功能等[9]。围手术期患者血糖的不规则波动会降低白细胞活性，延缓术后患者的恢复。持续的高血糖水平会使内皮功能恶化，增加氧化应激和炎症；糖化血红蛋白水平升高是反映慢性高血糖的重要指标。当血糖水平升高时，糖就会在非酶促反应中与血红蛋白结合。血红蛋白分子在其剩余寿命中仍保持糖化状态[10]。糖化血红蛋白会对人体产生许多有害影响，如自由基生成增加、炎症增加、内皮受损、血管通透性增加、一氧化氮生成减少等[11]。

本研究结果显示，A组患者术后血脂代谢相关指标及C反应蛋白水平明显低于B组，C反应蛋白是急性炎性反应中最敏感的急性时相蛋白，C反应蛋白水平低，说明术后患者体内的感染或者受损组织较少，有利于患者术后恢复[12]。两组患者术后脂质代谢指标存在差异，说明A组术后更有利于减少术后血栓和血管再狭窄的形成等一些影响预后的不利因素的发生。B组患者冠脉旁路移植术术后6个月心血管不良事件发生率高于A组，且有统计学意义。

本研究结果表明，不同糖化血红蛋白水平的冠心病患者在冠脉旁路移植术后早期体内炎性反应及脂质代谢存在差异，术后早期的MACE发生率也存在差异。但本研究也存在不足之处，如样本量过少、术后观察时间较短的问题。在今后的研究中，可进一步扩大样本量，并在多层面上开展深入研究，为今后临床工作提供参考和借鉴。