寒痹的证治

李满意 刘红艳 娄玉钤

【摘 要】 寒痹为五淫痹之一，在风湿病中的地位非常重要，为常见痹病。收集研究历代医家如娄多峰、路志正、焦树德教授等论治寒痹的经验，结合临床实践，总结出寒痹的病因病机（虚、邪、瘀）和证治方案（辨证分为：寒凝痹阻、风寒痹阻、寒湿痹阻、风寒湿痹阻、阳虚寒凝、脾肾阳虚、寒凝血瘀、阳虚痰瘀等8型），临床应用取得良好效果。

【关键词】 寒痹;风湿病（痹病）;三级痹病;证治;规范化;虚邪瘀

寒痹又称痛痹，是以寒邪为主而导致的以肢体关节冷痛、疼痛较剧、得热痛减为主要临床特征的痹病[1]。寒痹是按五淫（风、寒、湿、热、燥）病因分类的风湿病，是五淫痹之一[2]，为风湿病的三级痹病[3]。寒痹、痛痹均首见于《黄帝内经》。寒痹见于《灵枢·寿夭刚柔》，痛痹见于《素問·痹论篇》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也，……寒气胜者为痛痹。”此后，大多医家秉承《痹论》而沿用痛痹之名。宋·骆龙吉《增补内经拾遗方论》明确提出：“寒痹，主寒;夫痛者，寒气多也，有寒故痛也。”与痛痹含义相同。金元时期，朱丹溪提出“痛风”病名以后，痛痹又被称为“痛风”，寒痹名称较乱。明清之后其名称逐渐统一，寒痹即痛痹，含义相同：以病因言为寒痹，以特征言为痛痹。西医学的类风湿关节炎、系统性硬化症、强直性脊柱炎、骨关节炎、血栓闭塞性脉管炎、雷诺综合征等可出现寒痹表现[4]。

1 寒痹的病因病机

寒痹发生内因多为脏腑阴阳失调，正气不足，或寒邪内生;外因为严冬涉水、步履冰雪、久居寒湿之地等，导致寒邪或兼风湿等邪侵入机体而致。

1.1 寒邪侵袭 寒邪或兼风湿之邪，侵袭机体，寒凝痹阻，经络不通，不通则痛，而致寒痹。如《素问·痹论篇》曰：“痛者，寒气多也，有寒故痛也。”《素问·举痛论篇》曰：“寒气入经而稽迟，……客于脉中则气不通，故卒然而痛。”金·张从正《儒门事亲》曰：“风寒之邪，结搏皮肤之间，藏于经络之内，留而不去，或发疼痛走注。”清·费伯雄《医醇賸义》曰：“痛痹者，荣卫受寒，不通而痛。”“寒为阴中之阴，乘于肌肉筋骨之间，……不通则痛，故为痛痹。”

1.2 正气不足 素体虚弱，或病后失养，气血耗伤，腠理疏松，寒邪或兼风湿等邪侵袭，痹阻经络，筋骨肌肉失养，不通不荣，而致痹。如《灵枢·阴阳二十五人》曰：“血气皆少则无须，感于寒湿则善痹。”唐·孙思邈《千金翼方》曰：“五脏不足，外受邪气，多寒湿痹。”明·龚信《古今医鉴》曰：“痛痹，少阴脉浮而弱，弱者血不足，浮者为风，风血相搏，则疼痛如掣。”张介宾《景岳全书》曰：“血气不充，故风寒得以入之，……此痛痹之大端也。”《症因脉治》曰：“寒痹之因，营气不足，卫外之阳不固，……则寒邪袭之，而寒痹作矣。”

1.3 内寒致痹 内寒指寒由内生，如禀赋不足，素体阳虚，“痹气”体质，阴寒内生，进而致痹。如《素问·痹论篇》曰：“其寒者，阳气少，阴气多，与病相益，故寒也。”《素问·逆调论篇》曰：“寒从中生者何……是人多痹气也，阳气少，阴气多，故身寒如从水中出。”《灵枢·刺节真邪》曰：“阴胜者则为寒，寒则真气去，去则虚，虚则寒;……留而不去，则痹。”《圣济总录》曰：“痹气内寒者，以气痹而血不能运，阳虚而阴自胜也，血凝泣而脉不通，故其证身寒如从水中出也。”《增补内经拾遗方论》曰：“阳气少，阴气多，故身寒如从水中而出，则是寒从内生。”明·王肯堂《证治准绳》曰：“或阴多阳少则为痹寒。”

1.4 寒凝痰瘀 寒邪凝滞易致血瘀，或阴寒较甚，津液不化，聚湿成痰;痰瘀又易寒凝，痹阻经络气血，而致痹。如明·戴思恭《推求师意》曰：“悉因凝滞之痹与流行荣卫真气相击搏，则作痛痹。”方毂等《医林绳墨》曰：“寒胜则血滞不行。”《景岳全书》曰：“以血气受寒则凝而留聚，聚则为痛，是为痛痹。”清·李用粹《证治汇补》曰：“寒胜则血凝而不流，故筋骨掣痛，为痛痹。”

综上所述，寒痹的病因病机不外“虚、邪、瘀”[5]三类，其主要病机为外感或内生寒邪，导致经络痹阻，气血不通，不通则痛。本病以实证为主，也有虚证和虚实夹杂之证。虚多为阳虚，邪以寒邪为主，兼见风、湿、瘀、痰等。病位在肢体关节肌肉经络，与肾、肝、脾等脏关系密切。寒痹日久，多致肾、肝、脾等脏腑功能失调。若寒邪内舍，也可致脏腑痹，如《素问·玉机真藏论篇》曰：“今风寒客于人，……弗治，病入舍于肺，名曰肺痹。”

2 诊断要点

本病多发于冬季，女性多于男性，以肢体关节冷痛，疼痛剧烈，甚如刀割，痛处不移，逢寒加重、得温则减等为主要临床表现;多伴有局部皮色不变、关节屈伸不利、形寒肢冷、昼轻夜重等特征。以痛有定处、疼痛苦楚、痛苦攻心、遇寒加重为诊断要点。

3 寒痹的辨证论治

本病需要辨虚实和兼夹。实寒证多见肢体关节疼痛剧烈如刀割，痛有定处，痛处发凉，得温则减、遇寒加重，昼轻夜重，形寒肢冷，舌质淡，苔白，脉弦紧;虚寒证多见肢体关节肌肉酸软冷痛、抬举无力，活动后加重，静卧则舒，局部肿胀，畏寒喜暖喜按，腹胀便溏，面色?白，四肢欠温，小便清长，舌淡胖，苔薄白，脉沉迟无力。兼风邪者，肢体关节疼痛，游走不定;兼湿邪者，肢体关节肌肉重着、肿胀，屈伸不利;兼痰者，肢体关节顽麻，甚则变形，皮下痰核结节;兼瘀者，肢体关节刺痛，皮色紫黯，舌有瘀斑。根据古代和现代医家临床经验，结合临床实践：寒痹治疗以温经祛寒为治则，遵循“寒者温之”。临证时要辨清所兼病邪辨证论治：或温经散寒，或祛风散寒，或散寒除湿，或温阳散寒，或温补脾肾，或活血化瘀等。另外，调养气血也是寒痹的重要治则。

3.1 寒凝痹阻证 肢体关节冷痛，痛有定处，疼痛剧烈如刀割，甚则关节不能屈伸，得温则减、遇寒加重，昼轻夜重，形寒肢冷，舌质淡，苔白，脉弦紧。以肢体关节冷痛，痛有定处，为本证辨证要点。

分析：此证为寒邪侵袭而致。寒为阴邪，主收引、疼痛，其性凝滞，气血为寒邪阻遏，经脉不利，则肢体关节冷痛，痛有定处;遇寒则凝滞收引更甚，故疼痛加重，痛剧如刀割，甚则关节屈伸不利;遇热则寒凝暂散，气血又复流通，故得热痛减，昼轻夜重;寒邪伤阳，阳气不足则形寒肢冷;舌淡苔白、脉弦紧均为寒凝痹阻之象。

治法：温经散寒，通络止痛。

方药：乌附麻辛桂姜汤（成都中医学院戴元波方）加减。方用制川乌、制附子、干姜散寒温经止痛，麻黄、细辛、桂枝散寒疏风通络，甘草调和诸药。诸药合用，共奏温经散寒、通络止痛之功。寒甚者，加制草乌;痛偏上肢者，加羌活、威灵仙、千年健;痛偏下肢者，加独活、牛膝、防己;痛偏于腰者，加桑寄生、杜仲、川续断、淫羊藿。

3.2 风寒痹阻证 肢体关节冷痛，痛无定处，遇寒痛增，得热痛减，局部皮色不红，触之不热，关节屈伸不利，恶风畏寒，舌质淡，苔薄白，脉弦紧，或弦缓，或浮。以肢体关节冷痛，痛无定处，为本证辨证要点。

分析：本证多以寒邪为主兼风邪侵袭机体，闭阻经络，气血运行不畅而致。风性善行，风邪致病則痛无定处;寒为阴邪，其性凝滞，主收引，寒邪致病，易使气血凝滞不通，故见肢体关节冷痛，屈伸不利，遇寒痛增，局部皮色不红，触之不热;得热气血通畅则痛减;恶风畏寒，舌质淡、苔薄白，脉弦紧或弦缓均为风寒痹阻之象。

治法：祛风散寒，温经通络。

方药：乌头汤（《金匮要略》）加减。方中川乌头、麻黄温经散寒，两药配合搜剔入骨之风寒，为主药;辅以黄芪益气固卫;白芍养血;甘草、蜂蜜缓痛解毒;加防风、桂枝祛风散寒通络。诸药合用，共奏祛风散寒、温经通络之功。风盛者，加羌活;痛以上肢为主者，加威灵仙、川芎;痛以背腰为主者，加杜仲、桑寄生、川续断;痛以膝踝为主者，加独活、川牛膝。

3.3 寒湿痹阻证 肢体关节肌肉冷痛、重着，痛有定处，痛处肿胀，屈伸不利，遇寒痛增，得热则减，昼轻夜重，舌质淡胖，苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧。以肢体关节肌肉冷痛、重着，痛有定处，为本证辨证要点。

分析：本证多以寒邪为主兼湿邪侵袭机体而

致。寒为阴邪，其性凝滞，主收引、疼痛，气血为寒邪阻遏，经脉不通，故见肢体关节肌肉冷痛;遇寒凝滞加重则痛甚，屈伸不利;遇热则寒凝渐散，气血得以运行，痛则减，昼轻夜重;湿亦为阴邪，重浊黏滞，阻碍气机，故肢体关节肌肉重着，痛处肿胀;寒湿痹阻，留于肢体关节，故痛有定处;舌质淡、苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧等皆为寒湿痹阻之象。

治法：散寒祛湿，温经通络。

方药：附子汤（《伤寒论》）加减。方中重用附子温经壮阳，祛寒湿，止痹痛;白术、附子相合温散寒湿;参附同用温补元阳;白芍、附子同用温经和营止痛;茯苓健脾渗湿;肉桂、细辛、川椒配附子，寒湿之重症非此大辛大热之重剂不能祛除，乃离照当空，阴霾自除之意;再配独活、秦艽以祛风湿，通经络。诸药合用，共奏散寒祛湿、温经通络之功。寒甚者，加乌头;湿重者，加薏苡仁、苍术。

3.4 风寒湿痹证 肢体关节肌肉冷痛、重着，痛无定处，关节肿胀，屈伸不利，遇风寒或气候变化疼痛加剧，得温则减，恶风畏寒，舌质淡或黯淡，苔薄白或白腻，脉浮紧，或沉紧、弦缓。以肢体关节肌肉冷痛、重着，痛无定处，为本证辨证要点。

分析：本证多以寒邪为主兼风湿之邪侵袭机体而致。寒为阴邪，易伤阳气，阻遏气血，经络不通，故见肢体关节肌肉冷痛，遇风寒或气候变化疼痛加剧，关节屈伸不利，得热痛减;风性善行，走窜不定，风邪侵袭则痛无定处;湿性重浊，阻遏气机，故见肢体关节肌肉重着、肿胀;恶风畏寒，舌淡红，苔白，脉浮紧或沉紧、弦缓乃风寒湿痹之象。

治法：祛风散寒，利湿通络。

方药：蠲痹汤（《医学心悟》）加减。方中羌活、独活、秦艽、海风藤祛风宣痹;桂心、细辛、苍术温经通阳，散寒除湿;乳香、木香、川芎、当归理气活血;桑枝通络;甘草调和诸药。全方共奏祛风散寒、除湿通络之功。痛甚者，加威灵仙、制川乌;风偏盛者，加防风;寒盛者，加附子;湿盛者，加防己、薏苡仁、萆薢。

3.5 阳虚寒凝证 肢体关节冷痛，畏寒，肢体抬举无力，屈伸不利，四肢欠温，神疲乏力，小便清长，舌质淡，苔白，脉沉迟无力。以肢体关节冷痛，畏寒，为本证辨证要点。

分析：本证多为素体阳虚或后天阳气亏虚，感受寒邪;或寒痹日久不愈，阳气亏虚所致。阳虚邪

恋，寒凝经脉，痹阻不通，故见肢体关节冷痛，屈伸不利;阳虚鼓动无力，则肢体抬举无力;阳虚不能温养肢体，故见畏寒，四肢欠温，神疲乏力，小便清长;舌淡，苔白，脉沉迟无力均为阳虚寒凝之象。

治法：温阳散寒，解凝宣痹。

方药：阳和汤（《外科证治全生集》）加减。方中鹿角胶补阳填精;炮姜、桂枝温中通痹;熟地黄温补营血;麻黄开腠达表，散寒通经;白芥子祛皮里膜外之寒痰;加制川乌散寒宣痹;甘草调和诸药。全方共奏温阳散寒、解凝宣痹之功。

3.6 脾肾阳虚证 肢体关节肌肉冷痛，四肢不温，便溏，活动后疼痛加重，静卧则舒，畏寒喜暖，神疲乏力，面色?白，腰膝酸软，小便清长，舌质淡胖，苔薄白，脉沉迟无力。以肢体关节肌肉冷痛，四肢不温，便溏，为本证辨证要点。

分析：本证多为年老体弱，或素体阳虚，或痹久阳虚，脾肾不足而致。肾为一身阳气之本，阳虚生内寒，不能温煦脾阳及经脉，故见肢体关节肌肉冷痛，四肢不温，畏寒喜暖，腰膝酸软;劳则耗伤阳气，故活动后加重，静卧则舒;脾肾阳虚，运化气化失司，故见大便溏薄，小便清长;面色?白、神疲乏力，舌淡，苔白，脉沉迟弱均为脾肾阳虚之象。

治法：温补脾肾，壮阳通络。

方药：消阴来复汤（《校注医醇賸义》）加减。方中鹿茸、枸杞子、菟丝子、补骨脂、狗脊、怀牛膝补肾中精气;制附子、肉桂、干姜、小茴香、独活温脾肾之阳，散寒宣痹;当归、熟地黄、川芎养血活血，补阴和阳，以通经络。诸药共用，具有温补脾肾、壮阳通络作用。

3.7 寒凝血瘀证 肢体关节肌肉冷痛、刺痛，疼痛剧烈，痛处固定，关节僵硬不可屈伸，逢寒加剧，得热痛减，昼轻夜重，皮色黯紫;舌质淡黯有瘀点，苔白，脉弦紧。以肢体关节肌肉冷痛、刺痛，疼痛剧烈，痛处固定，为本证辨证要点。

分析：寒邪易伤阳气，闭阻经络，瘀血滞结，寒凝血瘀，经络不通，故见肢体关节肌肉冷痛、刺痛，疼痛剧烈，痛处固定，遇寒则血凝更甚，夜间属阴，寒邪瘀血均为阴邪，阴邪旺于阴分，故遇寒及夜间痛剧，甚则关节僵硬不可屈伸;遇热后寒邪暂散，血瘀得缓，气血又复流通，故得热及白天痛缓;皮色紫黯，舌质淡黯有瘀点，苔白，脉弦紧均为寒凝血瘀之象。

治法：温经散寒，活血化瘀。

方药：乌头汤（《金匮要略》）合身痛逐瘀汤（《医林改错》）加减。方中川乌头、麻黄温经散寒，两药配合搜剔入骨之风寒;辅以黄芪益气固卫;白芍养血;甘草、蜂蜜缓痛解毒;红花、桃仁、川芎、当归、没药、五灵脂活血化瘀，通络止痛;地龙、川牛膝通利经络;秦艽、羌活祛风除湿散寒。两方合用，共奏温经散寒、活血化瘀之功。痹痛以肩肘等上肢关节为主者，加威灵仙、姜黄、白芷;以膝、踝等下肢关节为主者，加独活、防己;以腰背为主者，加杜仲、桑寄生、续断、淫羊藿;痹痛日久、气血不足者，加党参、白术、鸡血藤。

3.8 阳虚痰瘀证 肢体关节冷痛，顽麻，骨节刺痛，甚则僵硬变形，皮下痰核结节，或瘀斑瘀点，形寒肢冷，腰膝酸软，便溏，舌淡黯，苔白，脉沉弱涩。以肢体关节冷痛，顽麻，骨节刺痛，甚则僵硬变形，为本证辨证要点。

分析：本证多为素体阳虚或后天阳气亏虚，痰瘀互结所致。阳气不足，失其温煦，故见肢体关节冷痛，形寒肢冷;痰浊凝滞，故见肢体顽麻，皮下痰核结节;瘀血痹阻，故见骨节刺痛，甚则僵硬变形;脾肾阳气亏虚，故见腰膝酸软，便溏;舌淡黯，苔白，脉沉弱涩均为阳虚痰瘀之象。

治法：温阳散寒，化瘀祛痰。

方药：方用附子汤（《伤寒论》）合桃红四物汤（《医宗金鉴》）合导痰汤（《校注妇人良方》）加减。方中附子汤温阳祛寒，阳气充盛则寒邪和痰瘀易去;桃红四物汤活血化瘀;导痰汤祛痰通络;气血通畅则阳气到达，寒邪散去;附子汤配合四物汤补阳养血，扶助正气，更易祛除痰瘀。诸药合用，共奏温阳散寒、化瘀祛痰之功。

4 病案举例

患者，女，42岁，2009年8月26日初诊。以四肢小关节对称性冷痛、肿胀1年为主诉。1年前春季因受寒出现双手近端指间关节疼痛、梭形肿胀。反复发作，渐及腕、肘、膝等多关节，皮色不变。双手晨起僵硬，关节局部特别怕冷，需加衣保暖，倘遇阴雨天痛更难忍。步履艰难，不能上班已4个月。刻下症：双手近端指间关节、掌指关节及双腕、双肘、双膝关节肿胀、冷痛，痛有定处，遇寒加重，怕风怕冷，双手晨僵2 h;舌质淡，苔薄白，脉弦紧。中医诊断：寒痹（寒凝痹阻证）。西医诊断：类风湿关节炎。治宜温经散寒，通络止痛。处方：制附子15 g、干姜10 g、麻黄10 g、细辛3 g、桂枝10 g、羌活15 g、威灵仙15 g、独活15 g、川牛膝30 g、淫羊藿20 g、香附15 g、甘草6 g。15剂，水煎服，每日1剂。医院制剂寒痹康片、瘀痹平片服用。

2009年9月10日二诊：诉双手近端指间关节、掌指关节及双腕、双肘、双膝关节肿胀、冷痛减轻，双手晨僵明显缓解;舌质淡红，苔薄白，脉弦。中药守方加生姜5片，大枣5枚，黄酒三两。继服15剂。

2009年10月2日三诊：诉双手近端指间关节、掌指关节及双腕、双肘、双膝关节肿胀、冷痛明显減轻，双手晨僵已消失;舌质淡红，苔薄红，脉弦。守上方去制附子、麻黄、细辛，继服70余剂，症状消失。停服中药后继续服用医院制剂寒痹康片、瘀痹平片。至2011年底症状无反复，药物全部停服，随访至今病未复发。

按：本案为寒痹，证属寒凝痹阻。因感受寒邪，而致本病。治当温经散寒，通络止痛。方用制附子、干姜、麻黄、细辛、桂枝温经散寒止痛，以祛寒邪;羌活、威灵仙、独活疏风散寒除湿，上药合用，以祛邪为主;制附子、干姜、桂枝又配合淫羊藿温阳补肾，扶助阳气，阳气盛则寒邪去;川牛膝、香附活血理气通络;甘草调和诸药。诸药相合，以祛寒邪为主，兼顾助阳扶正、活血理气。寒邪去，阳气升，气血通，则诸症消失。本案虚（阳虚）、邪（寒邪）、瘀（瘀血）三者根据程度（寒邪甚，阳虚轻、瘀血次）而兼顾治疗，取得良效。

5 寒痹的转归预后

寒凝痹阻、风寒痹阻、寒湿痹阻及风寒湿痹多见于寒痹的初期，其证属实。若治护得当，则可寒去病除;否则缠绵难愈[6]，可致虚证或虚实夹杂。寒凝血瘀一般多在寒痹中期，多由寒痹之初期证候不愈演化而成，病情顽重，需经较长时间的治疗和调养，始有治愈的可能，否则易累及脾肾，而成为脾肾阳虚之证。脾肾阳虚多由素体虚弱或其他寒痹后期转变而成，因其病久根深，久病及脏，正气不足，故预后较差。但通过精心治疗调养，亦可使病情好转。若日益进展，则可能发生阴阳俱虚之重证。寒痹的转归预后主要取决于患者正气强弱和感邪轻重，以及能否及时正确地治疗。一般起病急者，早期发现，治疗正确而彻底，常可痊愈;起病缓慢者，正虚为主，感邪不显，早期诊断困难，治疗不及时，其病情常可缠绵，日久难愈，预后较差。

6 结 语

寒痹作为常见的风湿病，在临床中的地位非常重要。寒痹病因以寒邪为主，寒性凝滞，其性收引，故其临床表现多以疼痛较甚、固定不移为主。寒痹发病多在痹病早期，故在基层和农村多见，为常见病、多发病。寒痹病位在肢体关节肌肉经络，与肾、脾、肝等脏关系密切。病性以实证为主，但也有虚证和虚实夹杂之证，其虚多为阳虚，其邪以寒邪为主，兼见风、湿、瘀、痰等。主要病机为外感或内生寒邪，痹阻经络，气血不通，不通则痛。寒痹治疗，首当辨其虚实及所兼病邪，以温经祛寒、调养气血为治疗原则。若用药恰当，治疗及时，则预后较好;若病情迁延，正虚邪恋，甚至内舍脏腑，治疗较难，预后较差。因此，应当早期及时治疗、积极治疗，以防病邪深入。

参考文献

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收稿日期：2019-12-21;修回日期：2020-01-16