居家老年多病共存患者多重用药体验的质性研究

王永利，栾文艳，郭亚雯，林蓓蕾，齐 琲，张振香

据报道，我国老年人慢性病流行态势严峻［1］，且随着人口老龄化不断加剧［2］，疾病负担愈发沉重。世界卫生组织（WHO）于2009年提出将同时合并2种及以上的慢性病定义为“Multimorbidity”，又叫多病共存［3］。据统计，≥60岁老年人慢性病患病率是全部人口患病率的3.2倍，其中74.8%的老年人患有≥1种慢性病，普遍存在多病共存现象［4-5］。老年慢性病患者因多病并存，需使用多种药物治疗［6］，多重用药即为患者使用≥5种药物［7-8］。研究表明，居家老年多病共存患者使用多重药物时，存在更为严重的药品管理不当、依从性差、安全性低等问题［9-10］，严重增加患者死亡风险、延长住院时间、降低生活质量［11］，其多重用药问题亟须关注。研究显示，重视患者用药体验是减轻其用药问题的关键因素［12］，也是提高患者预后和医疗安全的必要条件［13-14］，因此，关注居家老年多病共存患者多重用药体验可为解决其用药问题提供新视角。然而，国内鲜有研究通过深入访谈剖析老年多病共存患者多重用药过程中的真实体验。本研究旨在探讨居家老年多病共存患者多重用药过程中面临的问题、需求及体验，为减少其用药问题、提高其用药安全性和治疗依从性提供科学化建议，也为医务人员制定合理化、精准化的药物治疗干预提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用方便抽样法从郑州市2个城区（高新区、金水区）选取3家社区卫生服务中心，其中，在高新区选取1家社区卫生服务中心，在金水区选取2家社区卫生服务中心；每家社区卫生服务中心分别选取4～5例老年多病共存多重用药患者，最终共纳入14例患者为研究对象（编号N1～N14）。纳入标准：（1）年龄≥60岁；（2）在该社区居住时间＞1年；（3）已被二级及以上级别医院确诊至少患有2种慢性病；（4）需服用药物≥5种，且服药时间＞3个月；（5）意识清楚，能与研究人员有效沟通；（6）自愿参与本研究。样本量以受访者资料重复出现且资料分析不再有新的主题呈现为标准。

1.2 研究方法 本研究采用半结构深度访谈法，于2019年5—8月对14例老年多病共存多重用药患者进行访谈。访谈提纲为：（1）使用多种药物，对您生活有什么影响？（2）目前您对您使用的药物了解多少（不良反应、注意事项等）？（3）您是如何管理多种药物的？遇到哪些问题？（4）您是如何解决这些问题的？（5）您希望在多重用药过程中得到外界哪些具体帮助？（6）您希望通过什么方式来获取这些帮助？（7）关于您用药过程中还有哪些感受、需求和体验想表达、交流的？正式访谈前向患者说明研究目的、程序，征得其同意，并保证其访谈内容仅作为学术研究。在约定时间、地点进行半结构访谈，访谈过程中密切关注受访者表情、动作、语调等，访谈时间尽量控制在30～45 min，如遇特殊情况可灵活调整访谈时间。

1.3 质量控制 在正式访谈之前，初拟访谈提纲，并预访谈2例患者，根据预访谈结果咨询专家进行提纲修订；访谈过程中不对受访者的观点进行诱导和评判，以免影响受访者真实感受的表达；访谈结束后，及时转录、整理分析访谈资料，并把转录文档和所得结果返回受访者进行核实查证，保证研究的真实性和可靠性。

1.4 资料分析方法 反复听取录音材料并将其转化为文字形成访谈记录，采用Colaizzi七步分析法，由参加过质性研究培训的3名研究者共同对访谈资料进行逐句阅读分析，提取研究对象有意义的陈述，反复比较、筛选形成简洁主题。

2 结果

2.1 访谈对象基本情况 14例老年多病共存多重用药患者中，男6例，女8例；年龄60～93岁，平均年龄（75.7±9.0）岁；文化程度为小学5例，初中4例，高中3例，大专及以上2例；所患慢性病种类为3～7种。具体情况见表1。

2.2 访谈结果分析 通过对访谈资料整理分析，共提炼出6个主题：（1）用药相关知识需求较大；（2）经济压力沉重；（3）用药管理实践欠佳；（4）情绪认知改变；（5）日常生活障碍；（6）家庭支持不足。

2.2.1 主题1：用药相关知识需求较大 老年多病共存患者多重用药早期对用药相关知识需求较大，但普遍存在知识缺乏且获取渠道较少现象，主要表现在四方面：（1）老年多病共存患者药物治疗方案复杂，但患者自身对相关用药不够了解，重视度低；（2）患者家属对相关疾病和药物认知度低，药物素养低；（3）医务人员关于患者用药信息（用药原因、用途、不良反应、注意事项及药物之间是否会相互作用等）指导不足；（4）患者及家属不敢轻易相信网络、药房等非专业人员提供的用药信息。N1：“一天吃3次药，每次都是一大把的，我也不知道这些药治啥的，感觉啥时候难受狠了，就赶紧吃。”N13：“得了十几年的病，吃了十几年的药，我儿子、儿媳都不知道这药到底咋起作用的，说医生开的药，吃就行了。”N9：“我有那个慢病报销的，每次去定点医院开药时，医生就问我需要开啥药，其他啥也不说，给我单子，自己拿药就得了。”N4：“上次胃疼，俺闺女给我上网查是不是这些药的副作用，那网上乱七八糟的，说啥的也有，俺可不敢信，俺还是相信大医院医生的。”

2.2.2 主题2：经济压力沉重 不同医保类型患者住院治疗时报销比率不一，且患者大都需要常年居家用药，疾病种类的差异导致药物治疗方案复杂，药费花销巨大，特别是对那些无医保、无慢性病补助、无保险患者而言，经济困难是患者多重用药体验较差的重要原因。N8：“每次吃药一大把，那可不只是药啊，那都是钱，都是孩子们辛苦挣的钱啊（无奈，沮丧的表情）。”N2：“我有那个糖尿病，需要打胰岛素，我还有那个冠心病，需要吃好多药啊，吃这药十几年了，我每个月在买药上都得花好几百啊，俺只有老头子那不到2 000的退休金，吃药贵死个人啊。”

2.2.3 主题3：用药管理实践欠佳 9例受访者表示自己在多重用药时存在忘记用药、用药剂量频次随意调整、药品数量复杂、药物厂家选择困难、牢记用药注意事项疲惫及药物说明书字小难懂等问题，特别是药品剂型、大小、味道对患者用药实践产生负面影响。N11：“我啊，经常忘记吃药，有时候觉得自己没啥不舒服的，就不吃了，难受时，再赶紧吃呗，毕竟是药三分毒啊。”N5：“每次喝那药丸，特别不好闻，一打嗝都是那味，可想吐，整得每次吃药我都害怕。”N6：“我几乎都是按着医生给我开药的包装，在药房买药，不敢随便换厂家，其实啊，我可想找一个便宜的、效果又好的厂家买药了，谁不想省点钱啊，但我不敢啊。”

2.2.4 主题4：情绪认知改变

2.2.4.1 积极心态 随着患者多重用药时间延长和自我心态的调整，5例患者开始接受现实并自我安慰、鼓励，同时也心存感激，积极主动按时用药。N7：“我还年轻啊，得病了就得好好吃药，保持良好心态，这样才能防止病更加严重啊。”N3：“感觉吃药还是很管用的，这么大岁数了，我也不担心有啥长期危害，能让我多陪俺孙子玩几年，就知足了。”N14：“我儿子跟我说，他见了好多跟我病差不多的人，都治好了，我就想别人都能治好，我为啥不能，我可得坚持吃药啊，就算为了孩子也得坚持。”N12：“俺跟俺妞住一起，妞有钱，给我买的都是好药，每天都监督我吃药，那我也得对得起俺妞的这份孝心。”

表1 受访者一般资料Table 1 General information of interviewees

2.2.4.2 负性情绪 9例老年患者因长期面对多重用药压力、经济负担较重的困扰，产生了焦虑、痛苦、担忧、愧疚甚至社会耻辱感等负性情绪，同时因老年群体普遍存在视力较差、行动不便及身体生理功能下降等特点，极易出现用药差错、获取药物不便、不良反应等情况，这些情况更加剧了患者负性情绪。N6：“没按时吃降血脂药，还大鱼大肉的吃，得了脑梗，现在可后悔了。”N8：“农村家庭，老伴走了，孩子在这做小生意，挣钱不多，除了让我吃穿，还得花钱给我买药，觉得挺对不起孩子的。”N1：“现在啊，离了药就活不了了，可烦吃这些药了，一天啥也不干，就害怕忘记吃药，麻烦。”N2：“前两年，一直咳嗽睡不好，也不想吃饭，提不起来精神头来，后来才知道我吃那个药的副作用，你说受罪不，这事以后，我都不想吃任何药了。”N9：“有时候，我觉得，这病还没治好类，都要被这药的毒性给毁了，我现在都觉得我肾不好了，老出虚汗。”

2.2.5 主题5：日常生活障碍 7例受访者表示，在多重用药过程中，对日常活动（吃饭、睡眠）和社交活动（探访朋友、外出游玩、社会关系）产生了破坏性影响。N8：“上次医生给开的那啥药，吃完了，晚上一直上厕所，本来我就有点神经衰弱，这下弄得我，一夜没睡好，第二天，血压就高了啊，唉。”N2：“不敢出去啊，你想想啊，我去哪里都得带个大药包，多不好啊，所以我啊就尽量不出远门了，俺闺女家我都不怎么去了。”N11：“有次跟老伙计出去吃饭，我有那个糖尿病，得打胰岛素啊，饭前必须来一针，那人多场合的，整的我还怪不好意思的，老伙计说没啥，但我也很少跟他们出去吃饭了，那种感觉可不好受。”

2.2.6 主题6：家庭支持不足 目前空巢老人作为特殊人群其数量持续上升，在长期使用多种药物时，常备受精神和心理方面苦恼，迫切希望配偶、子女的关心、帮助和陪伴，家庭成员在协助患者自我护理和正确使用药物方面有显著益处。N12：“跟俺闺女住一块，俺闺女是护士，每天都提醒我吃药，我这病这么多年没犯，我觉得多亏俺闺女啊。”N11：“俺跟老伴住一起，儿子不愿意跟俺一块住，十天半个月的也不来看俺一次的，更别说他提醒俺吃药了，不舒服了，俺老伴就让我赶紧吃药，靠不住孩子啊。”N1：“我老伴得了老年痴呆，我得经常看着她，虽然跟孩子住一块，有时候还得照顾孙子，况且我年龄大了，记性可差呀，经常忘记吃药，非得孩子们提醒才想起来啊。”

3 讨论

3.1 老年多病共存患者多重用药体验差异性的原因 结果显示老年多病共存患者用药体验受相关药物知识普及、药物素养、家庭支持、经济水平、药物不良反应程度、干扰日常生活程度及医患沟通程度因素影响，且在多重用药不同时期各因素主导情况不同，见图1。在多重用药早期，患者受相关药物信息不足、药物治疗方案复杂、自身药物素养和家庭支持不足因素影响，其中药物信息不足影响患者药物素养，而这些因素综合作用下会影响患者用药习惯的形成。在多重用药中期，患者用药体验主要受经济水平、不良反应、医患沟通效果、情绪认知改变及日常生活障碍影响；本研究结果显示对经济水平较高、不良反应较少、保持积极心态及医患沟通充足且顺畅者而言，用药体验较好且患者治疗依从性较高、生活质量水平较高，这可能跟患者长期药物治疗时面对经济、精神及心理负担较好调适有关。在多重用药后期，患者极易因长期用药经济负担沉重、用药管理实践持续欠佳且负性情绪愈发严重，出现消极治疗结局，倘若此时家庭和社会支持依旧不足，仍无法改善患者用药体验，则会影响患者疾病转归及生活质量，进而加重我国慢性病的疾病负担。

图1 不同用药时期老年多病共存患者多重用药体验的影响因素Figure 1 Influencing factors of multiple medication experience in elderly patients with multimobidity in different medication periods

3.2 建议和对策

3.2.1 加强健康宣教，提升全民药物素养 健康教育是一种能让患者了解疾病各项知识及注意事项，科学管理疾病，促进疾病康复的重要手段［15］。药物素养是指患者获取和掌握药物相关信息并进行合理用药的自我管理能力［16］。本研究结果显示居家老年多病共存患者多重用药时，健康意识淡薄、药物素养较低、用药相关知识缺乏等因素导致患者用药管理实践欠佳、用药体验较差，这与杨永等［17］研究结果一致。另外，研究显示加大慢性病群体的健康教育，特别是关于用药方面宣传力度，可提高患者药物素养和用药依从性，减少医药资源浪费［18］。但目前，健康教育存在诸多问题亟须规范，如讲座专家水平参差不齐、内容缺乏科学依据，重复的科普保健文章较多，但无责任人把关，易误导民众等［19］，因此，为保障患者接受的健康教育科学、合理，各级医院、社区应该使用循证医学论证、专家共识等规范化健康教育，并充分利用移动远程医疗、大数据等信息技术丰富慢性病宣传，同时政府需完善慢性病健康教育体系流程设计，利用智能化技术可逐步实现其公共产品属性［20］，从而提高全民慢性病药物素养。

3.2.2 规范临床药师和全科医生培训管理机制 《关于加强药事管理转变药学服务模式的通知》［21］要求各医疗机构应发展临床药师队伍、规范临床用药问题等举措来保障患者合理用药。据报道，临床药师在关注患者药物动力学、规范治疗方案、用药教育、用药咨询等方面作用凸显［22］，但临床药师在药学服务中仍存在临床科室覆盖率低、知识掌握不全面、专业敏感度不高、沟通能力欠缺等问题［23］，医疗机构需加强对临床药师的规范化培训和团队合作能力。同时在全科医学理念下，全科医生成为居家患者健康维持的主要提供者，但我国全科医生教育培养体系和机制尚不完善［24］，现有的全科医生存在总体学历不高、参加外出培训的机会较少、服务能力欠缺等情况，不能满足居家患者关于药物信息的需求，因此应加大全科医生专业化培训，并采用薪酬激励机制稳定全科医生队伍，提高其服务水平。

3.2.3 完善慢性病医保制度，缓解患者吃药贵情况 我国基本医保体系受社会经济和制度设计等因素影响，存在诸多问题，如新农合和城镇居民医保筹资方式和缴费标准虽相近，但享受待遇差别较大［25］，且仅有一部分慢性病在城乡居民大病医疗报销范围内；老年群体易出现多病共存现象，且治疗和维持相关疾病费用普遍偏高，经济负担沉重，农村老年人甚至会出现“因病致贫”现象。为缓解目前看病难、吃药贵的情况，我国应大力推进医保整合、发展商业保险、创新门诊慢性病管理等［25］，同时也应大范围实施家庭医生签约及慢性病长处方运行，确保慢性病患者合理用药，降低其用药负担［26］。

3.2.4 重视患者心理感受，强化家庭和社会支持作用 居家老年多病共存患者多重用药过程中极易因家庭经济负担、日常生活障碍及社会支持欠缺而出现愧疚、焦虑、担忧、自我放弃等负性情绪。研究表明，重视慢性病患者心理感受，及时给予家庭情感、社会支持对改善患者生活质量有重要作用［27］。同时本研究结果也显示，当患者受到家庭成员的关心、陪伴及用药监督，与医务人员关系良好且沟通较多时，可明显影响其心理感受，改善其用药体验和治疗结局，这可能与良好的社会支持有助于促进个体社交交流，缓解负性情绪影响，提高个体获得感有关［28］。因此，应鼓励家属积极参与患者多重用药过程，并对患者进行帮助和监督，同时对多病共存的空巢老人可协助远程医疗及电话随访等方法提供社会支持。

总之，通过对14例居家老年多病共存患者进行深入访谈，认真分析、提炼主题，共提出用药相关知识需求较大、经济压力沉重、用药管理实践欠佳、情绪认知改变、日常生活障碍和家庭支持不足6个主题。研究结果发现患者多重用药体验不容乐观，各级医疗卫生机构应高度关注这一现象，应加强慢性病常用药物的健康宣教，提升全民药物素养的同时，也应规范临床药师和全科医生培训管理机制，完善慢性病医保制度，重视患者心理感受，强化家庭和社会支持作用，从而逐步改善患者用药体验和生活质量。同时，患者多重用药体验在不同时期受多种因素影响，这提示医务人员可依据居家老年多病共存患者多重用药不同时期制定合理化、精准化的药物治疗干预，提高其治疗结局。

作者贡献：王永利负责文章的构思与设计，论文撰写；张振香负责研究的实施与可行性分析，并对文章整体负责，监督管理；王永利、栾文艳负责数据收集；王永利、栾文艳、郭亚雯负责数据整理；王永利、郭亚雯、林蓓蕾负责结果的分析与解释；齐琲负责论文修订；林蓓蕾负责英文修订；王永利、张振香负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。