腹腔镜直肠癌Dixon术两针式预防性回肠造口的方法和效果

王雁军 沈志玲 郭志朋 王文龙 肖建安 王青兵

河南安阳市肿瘤医院 安阳 455000

腹腔镜手术因具有创伤小、疼痛轻、术后并发症少、住院时间短，以及美观等优势，目前已广泛应用于直肠癌Dixon术[1]。但吻合口瘘的概率却随着TME手术、超低位保肛、新辅助治疗等因素明显增加[2]。吻合口瘘一旦发生，可影响后续治疗，甚至需再次手术行肠造口术，严重增加患者的身心痛苦和经济负担。有研究结果显示，17%～70%的患者在Dixon手术时接受了预防性造口[3]。2014-01—2018-01间，我们在96例腹腔镜直肠癌Dixon术中，分别采用传统预防性回肠造口和使用两针固定法行预防性回肠造口。现对两种造口的制作时间、造口相关并发症发生率，以及造口回纳术的用时进行比较，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组96例患者均具有一种或以上的吻合口瘘的危险因素：(1)接受新辅助放疗。(2)糖尿病患者。(3)术前血红蛋白<70 g/L。(4)吻合不满意。患者均签署知情同意书，并经院伦理委员会审批。随机分为2组，各48例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性，见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2方法2组患者均在全麻下完成腹腔镜直肠癌Dixon手术。质量控制及手术程序均符合有关文献要求[4]。吻合结束后于右下腹脐与髂前上棘连线中点做3 cm切口，腹膜切开的范围为术者的2～2.5横指，距回盲部30 cm处提出回肠。A组采用传统回肠造口：将造口与腹膜固定8～12针，前鞘膜固定4针，与皮肤固定4针。B组使用两针固定法回肠造口：使用3-0可吸收缝合线于造口肠管浆膜系膜移行处与相邻皮肤的真皮层，左右两侧各固定一针，将造口悬吊于真皮层处。然后将造口回肠浆膜与皮肤做连续缝合。2组均待腹部辅助切口及戳口全部缝合完毕后I期开放造口。术后90 d，开腹行造口还纳术。

1.3观察指标造口制作时间、造口相关并发症发生率，以及造口回纳术的用时。

2 结果

B组造口制作时间明显短于A组，差异有统计学意义 (P<0.05)。2组术后并发症发生率及造口回纳术的用时差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 2组造口制作时间等指标比较

3 讨论

目前临床对于预防性造口是否可以减少直肠癌Dixon术后吻合口瘘的发生率尚未达成共识。有研究结果显示，患者并非在预防性造口中一定获益，亦有报道称预防性回肠造口可减轻直肠癌Dixon术后综合征症状的严重程度，改善术后短期生活质量[5]。无论造口能否降低吻合口瘘的发生率，其对于吻合口的保护效果是肯定的。传统造口方法较为繁琐，增加了手术时间和难度。本文传统造口方法平均用时28.8 min，而两针法为10.6 min，明显缩短了造口制作时间。2组造口并发症的发生率及造口回纳术的用时均无显著差异。

两针法的操作要点有：(1)腹膜切开的范围需根据患者的BMI选择(以术者的2～2.5横指为宜)。如腹膜切开过大，可增加造口旁疝的概率。(2)造口部位以距回盲部30 cm的回肠为宜。(3)固定缝合应选择在切口中线附近，两侧不需对应，以降低造口狭窄的风险。(4)I期开放造口并及时佩带造口袋。(5)开放造口后必须进行造口指检，以确保造口通畅。如食指通过造口困难，需在术中查明原因并修正。(6)皮肤与造口使用可吸收线连续或间断缝合，务必保证缝合完整，区域缺损可增加造口疝的概率。同时应注意：(1)24 h内严密观察造口肠管的血运，如发现缺血、坏死应及时处理。(2)术后多数患者在8 h内会有气体及肠液进入收集袋，可嘱患者饮用清水。对确认发生机械性梗阻的患者，或造口在排气、肠液后再次出现梗阻时，可使用软质引流管插入造口输入袢探查，当引流管通过狭窄处后会有高压肠液喷出，此时应固定减压管进行支撑，待造口处肠管水肿消除后会恢复通畅。(3)造口旁疝或黏膜脱垂患者，若无梗阻时可暂时观察；合并梗阻、绞窄疝，以及严重的黏膜脱垂时，可提前回纳造口，早期(1～8周)回纳造口是安全的[6]。