肺腺癌患者术前肿瘤异常蛋白检测的临床意义

刘帅帅 朱森林 曹佩佩 张国庆 崔广晖

郑州大学第一附属医院胸外科 郑州 450052

近年来肺腺癌的发病率远超肺鳞癌成为肺癌最常见的组织学类型[1]。因肺癌早期患者多无症状，确诊时大多处于中晚期并丧失了手术机会，因此较其他恶性肿瘤预后更差[2]。除传统手术、放化疗以外，靶向治疗应用于EGFR(表皮生长因子受体基因)突变的肺腺癌及免疫治疗的临床应用，延长了术后肿瘤复发及丧失手术机会的晚期肺腺癌患者的生存时间[3]。但目前对于Ⅰ～ⅢA期的非小细胞肺癌手术治疗仍是首选。亚洲肺腺癌患者中EGFR突变率高达60%，因此靶向治疗对我国肺腺癌患者意义重大[4]。手术指征依赖术前检查，尤其对术前胸部增强CT提示纵隔淋巴结肿大患者，行PET-CT或EBUS明确是否为转移性淋巴结常受技术限制且价格昂贵；靶向治疗依赖EGFR检测，其因受技术限制及患者意向等影响存在盲目口服靶向药物的现象；肿瘤异常蛋白(Tumor abnormal protein，TAP)作为简便易行的常规术前肿瘤相关检测指标其临床意义尚未完全阐明。本研究通过探讨TAP与患者临床特征、EGFR突变、术后病理特征的关系并将其与肿瘤标志物检测进行比较，从而进一步明确TAP检测的意义，并为肿瘤临床分期、肺腺癌靶向治疗提供更多参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2017-11—2019-04间我科行手术治疗和EGFR基因检测的167例肺腺癌患者。患者无其他种类恶性肿瘤病史，术前均未行放化疗、靶向治疗、免疫治疗。男71例，女96例；年龄32～79岁，>60岁82例。有吸烟史36例，淋巴结转移46例，EGFR突变患者110例。按国际抗癌联盟(UICC)最新公布的第八版肺癌 TNM 分期标准，Ⅰ期120例，Ⅱ期10例，Ⅲ期37例。

1.2检测方法

1.2.1 TAP的检测 于入院第2天清晨采集空腹外周静脉血1mL制成血涂片。自然晾干后，严格按照说明书使用凝聚助剂和TAP检测系统，根据TAP与凝集助剂生成的特异性图像进行判断。TAP 凝聚物面积<121 μm2，判断为 TAP 表达阴性，或表示无明显凝聚物。121 μm2≤凝聚物面积<225 μm2，判断为TAP表达阳性，或表示凝聚物较小。凝聚物面积≥225 μm2，判断为 TAP表达阳性，或表示凝聚物面积较大。

1.2.2 血清肿瘤标志物检测 于入院第2天清晨采集空腹外周静脉血2 mL送检。AFP、CEA、CA125、CA19-9、CA72-4、NSE、CYFRA21-1检测方法为化学发光免疫测定技术(CLIA)。各操作步骤严格按仪器和试剂说明书操作。

1.2.3 EGFR基因检测 EGFR基因位于人类7号染色体的短臂上，由188 307个碱基组成，包括28个外显子。其酪氨酸激酶功能区有外显子18～24编码，EGFR信号传导的异常是导致多种肿瘤发生的原因。EGFR突变主要是外显子19的缺失突变和外显子21的L858R突变。本研究中EGFR基因检测样本为石蜡包埋病理切片，检测试剂盒由厦门艾德生物公司提供，基于扩增阻碍突变系统和荧光PCR技术来实现。

1.3统计学方法数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析。计数资料以率(%)表示，组间比较采用χ2检验；采用多因素Logistic回归分析判断TAP阳性表达的独立危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1肺腺癌患者临床病理特征与TAP阳性表达之间的关系167例肺腺癌患者中，TAP阳性115例(68.86%)，阴性52例(31.14%)。血清TAP阳性检出率与肿瘤直径、淋巴结转移、病理分期、分化程度及腺癌组织学亚型相关，差异有统计学意义(均P<0.05)，见表1。其中与Ⅰ期、高分化、肿瘤直径≤3 cm、无淋巴结转移、附壁生长型患者相比，Ⅲ期、低分化、肿瘤直径>3 cm、淋巴结转移阳性、腺泡型者具有更高的TAP阳性检出率。而性别、年龄、是否抽烟与TAP阳性检出率无相关性，差异无统计学意义(均P>0.05)，见表1。将潜在影响因素肿瘤直径、淋巴结转移、病理分期、分化程度，以及腺癌组织学亚型纳入多因素Logistic回归分析，结果显示分化程度为TAP阳性表达的独立影响因素，见表2。

表1 临床特征与TAP表达的关系

注： TAP检测值参考范围：阴性或无明显凝聚物，0～121μm2；弱阳性或凝聚物较小，121～225μm2；阳性或凝聚物较大，≥225μm2。组织学亚型分析中黏液腺癌5例、原位腺癌3例、原位腺癌伴微浸润3例、微浸润腺癌1例、微乳头型1例未纳入分析。

表2 TAP阳性表达的多因素分析

2.2肺腺癌EGFR基因突变与TAP表达水平之间的关系167例肺腺癌患者中，EGFR突变110例(65.87%)、未突变57例(34.13%)。我们将肺腺癌患者按血清TAP表达水平分为TAP<141μm2、TAP≥141μm22组，其EGFR突变率分别为70.69%、54.90%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。2组中第19外显子突变率分别为31.03%、15.69%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。第21外显子突变率分别为33.62%、29.41%，差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表3 EGFR突变与TAP表达水平的关系

表4 19外显子突变与TAP表达水平的关系

表5 21外显子突变与TAP表达水平的关系

注：21外显子突变患者中有5例为包含21外显子突变的混合型突变

2.3肿瘤标志物与TAP阳性表达之间的关系本组167例肺腺癌患者术前肿瘤标志物检测均包括AFP、CEA、CA125、CA19-9、CA72-4、NES、CYFRA21-1。将其中任意一项阳性均视为肿瘤标志物检测阳性。TAP阴性组中肿瘤标志物阳性检出率为26.32%(15/52)，TAP阳性组肿瘤标志物检出率为53.04%(61/115)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表6。肿瘤标志物整体阳性检出率为45.51%(76/167)，与TAP阳性检出率为68.86%(115/167)相比，差异有统计学意义(P<0.05)，见表7。

表6 肿瘤标志物与TAP阳性表达的关系

表7 TAP与肿瘤标志物对167例肺腺癌的阳性检出率

3 讨论

正常细胞恶变时，由于糖基化修饰酶类的失活或某些胚胎时期活跃、成熟期趋于静止的酶被激活，从而引起细胞表面糖类结构变化，导致肿瘤细胞异常糖基化，这些糖基化异常的蛋白质就是异常糖链糖蛋白即TAP[5]。当前对TAP的研究大多局限于对肿瘤诊断的意义，如曹婷华[6]研究发现肿瘤患者组织中TAP的阳性表达率明显高于健康者。TAP是一种非常高效的肿瘤诊断筛检方法，在对健康人群的体检和恶性肿瘤疗程观察中值得应用。而TAP与肿瘤患者临床特征、肺腺癌患者EGFR突变、术后病理特征相关性尚不明确。我们发现性别、年龄、抽烟对肺腺癌患者TAP阳性率表达无影响，而性别、年龄、抽烟对健康人群TAP阳性表达率是否有影响需要进一步研究。 TAP阳性检出率与肿瘤直径、淋巴结转移、病理分期、分化程度及腺癌组织学亚型相关，与Ⅰ期、高分化、肿瘤直径≤3 cm、无淋巴结转移、附壁生长型患者相比，Ⅲ期、低分化、肿瘤直径>3cm、淋巴结转移阳性、腺泡型者具有更高的TAP阳性检出率。多因素分析显示分化程度为TAP阳性表达的独立影响因素。肺癌TNM分期表明肿瘤直径大、淋巴结转移阳性的患者肿瘤分期高。肿瘤分期越高，其细胞表面异常糖链糖蛋白释放进入体液越多，血清TAP阳性检出率也越高，这与Moniaux N[7]等研究的结果一致。低分化患者TAP阳性检出率较中分化患者高。与中分化相比，低分化肿瘤恶性程度高、细胞异型性更明显，肿瘤细胞表面和最终释放进入体液的异常糖链糖蛋白多，血清TAP阳性检出率更高。而低分化比高分化与中分化比高分化TAP阳性表达率无显著差异，可能由于本研究中包含的高分化患者例数较少而未能准确反映高分化患者TAP阳性表达情况，需要进一步研究。腺泡型肺腺癌患者较附壁生长型TAP阳性检出率高。附壁生长型肺腺癌为肿瘤细胞在肺泡壁上替代了正常的肺细胞，而腺泡型肺腺癌中有恶性腺体侵犯纤维间质表现[8]。因此可能的原因是腺泡型相较于附壁生长型具有局部侵犯特征，肿瘤细胞表面异常糖链糖蛋白更易释放进入体液，从而导致腺泡型较附壁生长型TAP阳性检出率高。EGFR突变是预测靶向治疗有效的生物学标志物，对肺腺癌患者意义重大。以往研究报道及临床经验发现EGFR突变状态存在一定的可循性，我们探讨了TAP表达与EGFR突变的关系。当TAP<141 μm2时，EGFR突变率为70.69%(82/116)；TAP≥141 μm2时，EGFR突变率为54.90%(28/51)。差异有统计学意义(P<0.05)。19、21外显子突变在EGFR突变中最为常见，在2组中对其进行分析发现：第19外显子突变率分别为31.03%、15.69%，差异有统计学意义(P<0.05)；第21外显子突变率分别为33.62%、29.41%，差异无统计学意义(P>0.05)。可以看出EGFR整体突变率在TAP阴性表达及低水平阳性表达(>正常值0～20 μm2)时较>正常值20 μm2以上高。第19外显子突变有着同样的结果，而与21外显子突变无相关性。另外，在141 μm2≤TAP<161 μm2时，EGFR突变率仅为44%(11/25),明显低于其他水平，具体需要扩大样本做进一步研究。肿瘤标志物检测包括AFP、CEA、CA125、CA19-9、CA72-4、NES、CYFRA21-1。本研究中其阳性检出率分别为0%、18.56%、13.17%、7.78%、15.57%、6.59%、10.18%。将其中任何一项阳性均视为阳性，则TAP阴性组中肿瘤标志物阳性检出率为26.32%(15/52)，TAP阳性组肿瘤标志物检出率53.04%(61/115)，差异有统计学意义(P<0.05)。肿瘤标志物整体阳性检出率为45.51%(76/167)，与肿瘤异常蛋白TAP阳性检出率的68.86%(115/167)相比较，差异有统计学意义(P<0.05)。可见TAP检测的灵敏度高于肿瘤标志物，与戴美珍[9]等人的研究结论一致。肿瘤标志物检测项目众多、各项检测对肺腺癌的意义尚不明确、全套检测价格昂贵，因此建议术前肿瘤相关检测指标中优选TAP。

本研究尚有许多不足之处，如研究资料包含的均为行手术治疗的患者，肿瘤分期相对较早；病理诊断由不同的病理医师完成等。另外部分研究指出TAP可以作为放化疗疗效的指标[10]，本研究未对肺腺癌患者TAP表达与手术治疗、放化疗、靶向治疗疗效相关性及预后进行研究，后续拟搜集相关病例资料行进一步研究。

综上，肺腺癌患者血清肿瘤异常蛋白表达与肿瘤标志物相关且具有更高的灵敏性,TAP阳性表达与肿瘤直径、淋巴结转移、病理分期、分化程度及腺癌组织学亚型密切相关。另外，TAP不同表达水平对预测EGFR突变及突变类型具有一定价值。