中性粒细胞-淋巴细胞比值联合白蛋白-球蛋白比值在预测非肌层浸润性膀胱癌预后价值

陶 涛，陈国俊，王明岗，任承德，张 君，杨艳燕

膀胱癌是泌尿外科较为棘手且最常见的癌症之一。在初次诊断时，大约70%的患者癌症部位局限于上皮或上皮下结缔组织。一般来说，膀胱癌主要由经尿道膀胱肿瘤切除术(transurethral resection of bladder tumors，TURB)治疗。非肌层浸润性膀胱癌(non-muscular invasive bladder cancer，NMIBC)经TURB治疗后的最大难题是复发，复发概率为30%～80%，根据复发风险情况，在最初诊断后5年内，多达45%的NMIBC患者可能进展为肌肉浸润性疾病。即使常规的膀胱镜检查和尿细胞学两种结合的随访方式，仍可能会漏掉NMIBC复发患者。

炎症在许多恶性肿瘤患者的发展及进展过程中起着重要作用[1-2]。目前分子生物标志物与术后随访方式相结合以提高筛查NMIBC患者复发敏感。越来越多的证据认为系统性炎症反应及免疫能力与癌症发生与进展具有紧密相关性。中性粒细胞-淋巴细胞比值(neutrophil-lymphocyte ratio，NLR)可作为分子生物标志物运用于多种癌症复发患者的风险筛查。最近的循证医学证据表明NMIBC患者外周血的NLR水平与接受TURB治疗的NMIBC患者复发风险增加有关；另外，NLR可用于指导NMIBC患者术后的临床治疗方案和随访[3]。白蛋白-球蛋白比值(albumin-globulin ratio，AGR)也作为分子生物标志物来预测癌症患者的预后[4]。最近的研究表明低AGR与膀胱癌患者行根治性膀胱切除术预后较差有关[5]。本研究探讨AGR与NLR 2种分子生物标志物在预测NMIBC患者复发的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取青海大学附属医院2011年2月—2013年12月期间收治的择期行TURB治疗的NMIBC患者。所有患者均病理学证实为NMIBC。排除标准：①临床资料不全者，入院后放弃治疗患者或院内死亡患者；②既往存在痛风、慢性肾功能衰竭、严重肝功能不全或恶性肿瘤患者；③排除引起免疫系统疾病：发热性疾病、急性或慢性炎症性疾病和自身免疫性疾病；④存在免疫缺陷患者：艾滋病、近期放化疗、风湿性疾病长期口服免疫抑制剂；⑤活动性传染病：乙肝、肺结核、性病等患者；⑥肾盂、输尿管肿瘤患者。本研究入组患者均签署知情同意书且获得本院伦理委员会批准通过。最终纳入271例；其中，男性214例，女性57例；年龄60～70(65.28±10.35)岁。

1.2 方法 收集患者一般临床资料：年龄、性别、基础疾病(糖尿病、心血管疾病、高血压、血脂异常)；收集患者肿瘤学相关资料：肿瘤直径(cm)、肿瘤数量、伴发原位癌、肿瘤分期、病理分期。在TURB和(或)影像学下估计的最大肿瘤直径、肿瘤的数目。肿瘤分期遵循2002年国际癌症联合会膀胱肿瘤TNM分期标准。原位癌根据手术切除标本的病理学进行诊断。根据术后病理报告诊断为肌肉浸润性膀胱癌(muscle invasive bladder cancer，MIBC)。肿瘤复发被定义为新发肿瘤的发生，病理证实为尿路上皮癌。收集患者术前1周的AGR、NLR水平。AGR=白蛋白/(总蛋白-白蛋白);NLR=中性粒细胞/淋巴细胞。数据来源于肝功能检查及常规全血细胞计数检查。

1.3 手术方式 NMIBC患者经超声和(或)膀胱镜检查确诊后，所有患者首次治疗均采用TURB治疗，均采用全身麻醉及截石位进行手术。术前均进行尿培养检查，并进行相应的对症治疗，以防止败血症发生。经尿道置入膀胱镜，镜下仔细观察肿瘤大小、位置及形态特点。直径达1 cm的肿瘤被整体切除，而较大的肿瘤则被分段切除。外生部分、膀胱壁下以及肿瘤边缘切除范围包括全部肿瘤、肿瘤基底部2 cm内的正常黏膜组织以及周围平滑肌，术中保证电切刀深度达到膀胱肌层为宜。

1.4 随访 在术后的第1年，患者每3个月随访一次，术后第2～4年，每3～6个月随访一次，术后5年每6～12个月随访一次。采用膀胱体格检查、尿细胞学和膀胱镜检查。拒绝膀胱镜检查的患者每年至少进行一次超声检查和上腹部CT扫描。建立了随访体系，采用微信或家庭随访等方式确保研究顺利完成。

2 结果

2.1 基线资料比较 所有患者均获得随访，随访中位时间为50(18～85)个月；62例(22.9%)患者术后证实复发，其中12例(4.4%)患者进展为MIBC。复发组年龄、AGR、NLR值均高于无复发组，差异比较具有统计学意义(P<0.05)；复发组肿瘤直径(≥3 cm)、肿瘤数量(多发)、伴发原位癌(是)、肿瘤分期(G3)，病理分期(T1)比例均高于无复发组，差异比较具有统计学意义(P<0.05)，表1。

表1 患者基线资料比较

2.2 AGR、NLR水平的ROC曲线结果及分组情况比较 AGR的曲线下面积(area under curve,AUC)为0.866，最佳截断值为1.71(95%CI：0.819～0.904)；NLR的AUC为0.785，最佳截断值为2.37(95%CI：0.731～0.832)，ROC曲线的比较差异无统计学意义(P>0.05)。根据AGR、NLR水平最佳截断值分组：低AGR组(AGR<1.71)96例，复发37例，高AGR组(≥1.71)175例，复发25例，高AGR(≥1.71)组的复发率低于低AGR组(<1.71)(P<0.05)；低NLR组(≤2.37)185例，复发31例，高NLR组(>2.37)86例，复发31例，低NLR组(≤2.37)的复发率低于高NLR组(>2.37)(P<0.05)。高AGR(≥1.71)且低NLR(≤2.37)(联合组1)157例，复发18例；高AGR(≥1.71)且高NLR(>2.37)(联合组2)22例，复发7例；低AGR(<1.71)且低NLR(≤2.37)(联合组3)77例，复发24例；低AGR(<1.71)且高NLR(>2.37)(联合组4)15例，复发13例；4组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。图1、图2，表2。

图1 ROC曲线结果示意图

图2 各组别生存曲线

表2 AGR、NLR水平的ROC曲线结果比较

2.3 NMIBC患者复发危险因素分析结果 根据单因素分析结果将有意义的指标纳入多因素Cox风险比例模型中，得出：年龄、肿瘤分期(G3)、T分期(T1)、AGR(<1.71)、NLR(>2.37)、AGR<1.71且NLR>2.37是NMIBC患者复发的独立危险因素(P<0.05)，AGR≥1.71且NLR≤2.37是NMIBC患者复发的保护因素(P<0.05)；其中，AGR(<1.71)的OR为5.621(95%CI：1.324～9.454)，NLR(>2.37)的OR为2.105(95%CI：1.381～3.171)，AGR≥1.71且NLR≤2.37的OR为0.787(95%CI：0.358～0.917)，AGR<1.71且NLR>2.37的OR为7.587(95%CI：4.587～11.684)，表3。

表3 NMIBC患者复发危险因素分析结果

3 讨论

NMIBC是一种异质性恶性肿瘤，有着不同的治疗方案。但是NMIBC初次治疗采用TURB，之后应根据NMIBC患者复发或进展风险考虑其他辅助治疗，这有助于降低NMIBC患者的复发率[6]。本研究随访末期的复发率为22.9%。为了进一步筛查高风险NMIBC复发患者，额外独立预测因子可能有助于达到这一目的。近年来，关于肿瘤患者的炎症反应及免疫能力研究越来越受到重视。事实上，自从1863年就明确了恶性肿瘤患者预后和炎性细胞的关系。癌症患者触发的全身炎症反应，其中包括中性粒细胞升高和淋巴细胞减少，进而导致促血管生成的促血管壁生长因子、生长因子及抗凋亡因子的增多和肿瘤中淋巴细胞抗肿瘤活动的减弱，最终引起了恶性肿瘤的发生和发展。炎症反应可能与肿瘤发展的不同阶段有关，包括开始、促进、恶性转化、侵袭和转移。因此，高NLR所代表的炎症状态与肿瘤患者复发具有紧密联系[7]。高NLR与老年舌癌[8]、食管癌[9]、肝癌[10]、胃癌[11]等患者的预后具有相关性。本研究中NLR>2.37是TURB治疗的NMIBC患者复发独立危险因素。同样的，Gondo等[12]最近证实NLR≥2.5是NMIBC根治术患者复发的独立危险因素。在另一项研究中，Mano等[13]根据多变量分析计算出NLR>2.41与NMIBC患者进展相关，而NLR>2.43与NMIBC患者复发相关。假设通过先天免疫系统的细胞(如中性粒细胞)增加致癌和肿瘤进展的因子活化，以及通过适应性系统的免疫细胞(如淋巴细胞)降低抗肿瘤反应。NLR增高可促进肿瘤生长，膀胱癌细胞产生粒细胞色素刺激因子(granulocyte cytochrome stimulating factor，G-CSF)并表达G-CSF受体；因此，膀胱癌细胞产生G-CSF可促进膀胱癌细胞自分泌生长。另外，NLR增高增加转化生长因子β(transforming growth factor-β，TGF-β)后使得中性粒细胞大量增加，同时刺激肿瘤中CD8+淋巴细胞活化能力减弱，从而促进肿瘤细胞生长。

在临床工作中，白蛋白和球蛋白是反映和评估肝功能的人血清蛋白。一般来说，白蛋白被用来反映癌症患者的营养状况和全身炎症反应状态，而球蛋白作为主要的皮质醇结合蛋白，在免疫能力及炎症反应中起着重要作用[14-15]。而癌症引起的营养不良和炎症反应与癌症患者预后具有显著联系。近年来，许多研究探讨了AGR与癌症患者预后的联系。一项关于26 974名健康成年人的研究中(平均随访5.9年)证实了AGR<1.0有着更高的癌症发病率与死亡率，尤其是在肝脏肿瘤及血液学恶性肿瘤中[16]。本研究证实AGR(<1.71)是NMIBC患者复发的独立危险因素。目前关于AGR在NMIBC患者预后的研究报道较少。Liu等[17]报道了膀胱癌患者5年高复发率与术前低AGR(<1.6)水平有关。同样，Niwa等[5]也报道了低AGR(<1.6)水平与膀胱癌患者预后较差有关。白蛋白不再被视为营养标志物，而是被视为炎症反应标志物。白蛋白水平降低与肿瘤的炎症反应增加、营养不良和细胞因子释放增加有关。由于肿瘤释放的细胞因子，如白细胞介素-6(interleukin-6,IL-6)，肝细胞产生的白蛋白减少可能导致血清白蛋白水平降低。肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor，TNF)-α水平增加与较低的白蛋白水平有关，而TNF-α增加和细胞因子水平增加可能是代表肿瘤侵袭能力增强的标志物[18]。球蛋白由多种原发性炎症蛋白组成，包括C反应蛋白(c-reactive protein，CRP)、复合物成分和免疫球蛋白。CRP升高与MIBC患者预后较差有关[19]，另外，IgG同样在膀胱癌细胞中具有高表达且增加了诱导肿瘤细胞增值[20]。此外，我们进一步的评估NLR联合AGR的临床价值，AGR≥1.71且NLR≤2.37是NMIBC患者复发的保护因素，而AGR<1.71且NLR>2.37是NMIBC患者复发的独立危险因素，且OR值(7.587)处于较高水平。NLR与AGR均能作为NMIBC患者复发的独立危险因素在临床随访中运用，但是NLR联合AGR进行评估，其准确性提高。

本研究存在以下局限性：①未对入组患者NLR与AGR水平进行动态的研究，仅收集了术前1周的数据进行分析；②术后的辅助治疗(化疗或辅助性膀胱内治疗)可能存在差异性，未进一步研究；③纳入患者样本量较少且随访时间也较短。