小肠原发性CD20+T细胞淋巴瘤临床病理观察

张 伟，曹 鹏，周 萍，朱正龙

(江苏省泰兴市人民医院病理科，泰兴 225400)

白细胞分化抗原20(cluster of differentiation,CD20)高表达于正常和恶性B淋巴细胞，是B细胞淋巴瘤的一线标记物和治疗B细胞淋巴瘤的理想靶点。少数也会异常表达于T淋巴细胞，5%～8%的T细胞淋巴瘤可出现CD20阳性[1]。由于不同淋巴瘤的治疗及预后差别很大，正确的分类和诊断显得尤为重要。大多CD20+T细胞淋巴瘤(CD20 positive T cell lymphoma,CD20+TCL)发生于淋巴结、皮肤等，而发生于小肠的CD20+TCL很罕见。本文报道原发于小肠CD20+TCL 1例，并结合文献进行分析，旨在提高对该病的认识，探讨其治疗及预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017年10月21日泰兴市人民医院入院的CD20+TCL 1例，男，72岁，下腹部胀痛2月余，查CT示距屈氏韧带50 cm处小肠内可见一质硬肿物，堵塞肠腔，近端肠管扩张。血象及骨髓象未见明显异常。因小肠占位性病变、小肠梗阻行小肠部分切除术，术后未予任何治疗，1个月后死亡。

1.2 方法 标本经4%中性甲醛固定，常规包埋、切片，HE染色。免疫组化采用EnVision两步法。一抗CD2、CD3、CD43、CD20、CD79a、B细胞特异性活化蛋白(paired box-5,PAX5)、CD4、CD5、CD7、CD8、CD10、CD56、CD30、B细胞淋巴瘤(B cell lymphoma,bcl)-2、bcl-6、多发性骨髓瘤癌基因-1(multiple myeloma oncogene-1,MUM-1)、致癌基因转录因子(c-myc)、间变性淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase,ALK)、颗粒酶B(granzyme B,Gran-B)、T细胞胞浆内抗原(T-cell intracellular antigen,TIA-1)、穿孔素(perforin)和Ki-67及试剂盒均购自上海长岛生物技术有限公司。原位杂交检测EB病毒编码的小核糖核酸(Epstein-Barr virus-encoded small RNAs,EBER)，所用探针购自PanPath公司。分子病理学检查技术采用美国Applied Biosystems系统，毛细管电泳方法检测免疫球蛋白重链基因(immunoglobulin heavy chain gene,IGH)-A、IGH-B、IGH-D、免疫球蛋白轻链κ 基因 (immunoglobulin kappa chain gene,IGK)-A、IGK-B、T细胞受体β 链(T-cell receptor beta chain,TCRB)-A、TCRB-B、TCRB-C、T细胞受体δ链(T-cell receptor delta chain,TCRD)、T细胞受体γ链A(T-cell-receptor gamma chain-A,TCRG-A)和T细胞受体α 链B (T-cell receptor alpha chain-B,TCRA-B)基因重排，所有操作步骤均按说明书进行。

2 结果

2.1 巨检 送检一段长约8 cm肠管，距切缘2 cm处一3.5 cm×2.5 cm×2 cm肿块，表面有溃疡，切面灰白色，鱼肉状。

2.2 镜检 小肠壁全层见大量淋巴样细胞，浸润性生长，弥漫性分布(图1A)，并见小肠黏膜淋巴上皮病变。肿瘤细胞形态单一，小至中等大小，胞质少，核圆形、卵圆形，细胞具有一定的异型性，部分细胞可见小核仁，核分裂像可见。

2.3 免疫组化和EBV原位杂交检测 免疫组化结果显示肿瘤细胞CD3(图1B)、CD7、CD43、CD20(图1C)阳性表达，CD79a、PAX5、CD5、CD8、CD10、MUM-1、Gran-B、TIA-1、ALK、perforin均阴性，Ki-67增殖指数80%(图1D)，CD2、CD4、CD30(图1E)、CD56、bcl-2、bcl-6、c-myc散在弱阳性。EBV原位杂交检测EBER(-)(图1F)。B系基因呈多克隆性重排，T系基因呈单克隆性重排。病理诊断：CD20+T细胞淋巴瘤。

3 讨论

CD20是一种B细胞分化抗原，位于前B细胞和成熟B细胞表面，是B淋巴细胞特异性标记物，高表达于B细胞性淋巴瘤，罕见表达于T细胞淋巴瘤。1989年S.J.HAMILTON-DUTOIT等[2]首次报道间变型大细胞淋巴瘤中存在CD20异常表达以来，近年来偶有CD20异常表达于TCL[1,3-10]，且大多数为外周T细胞淋巴瘤，非特殊类型[5,11]。TCL异常表达CD20多为老年男性，且多发生于淋巴结、皮肤等处，侵袭性强，复发及死亡率高，惰性病程少见[12]。本研究为72岁男性患者，但病变原发于小肠，患者无肠病相关病史，临床表现呈急性经过，预后差，实属罕见。大体观察肿瘤位于小肠，3.5 cm×2.5 cm×2 cm大小，呈浸润性生长。镜下肿瘤细胞呈淋巴细胞样，弥漫分布于肠壁全层，中等大小，具有一定异型性，胞质少，部分可见透明胞浆，核圆形、卵圆形，部分可见核仁，核分裂像可见。免疫表型：肿瘤细胞CD20、CD3、CD43阳性表达，CD2、CD4、CD30、CD56、bcl-2、bcl-6、c-myc散在弱阳性表达，CD79a、PAX5、CD5、CDl0、MUM-1、Gran-B、TIA-1、ALK、perforin均阴性，Ki-67增殖指数80%。据此很难判断是T或B系淋巴瘤，加做了CD7阳性表达，CD4弱阳性表达，CD8阴性，并重复了CD20、CD3阳性表达，最终诊断为CD20+TCL。

CD20+TCL罕见，多恶性度高，鉴别诊断困难。B细胞来源的淋巴瘤2年生存率明显优于T细胞来源的淋巴瘤，且两者的治疗方式差别也很大，因此区分两者对于临床选择治疗方案至关重要。当T细胞淋巴瘤异常表达CD20且HE形态及临床表现与B细胞淋巴瘤相似时，仅依据有限的免疫标记物易误诊为B系淋巴瘤，对治疗及预后影响很大。本患者肿瘤细胞中等大小，形态上与小B细胞淋巴瘤很相似，免疫表型同时表达T系(CD3)、B系(CD20)一线标记物，并合并T细胞标记异常表达。因此对同时表达T系及B系一线标记物的淋巴瘤患者，≥2种B、T细胞抗体配伍应用，结合组织形态学观察及分子遗传学检测TCR基因和Ig基因有无克隆性重排进行综合分析显得尤为重要。

尽管目前尚无足够证据证明CD20异常表达与T细胞淋巴瘤的临床表现之间存在相关性，但却为临床治疗提供了一种选择(利妥昔单抗治疗)，然而CD20+TCL患者接受利妥昔单抗治疗效果却不理想[12-13]，有待更多的病例进行验证。

综上所述，CD20异常表达的T细胞淋巴瘤罕见，原发于小肠更为罕见，诊断困难易误诊，预后差。多种免疫组化抗体的配伍应用和分子检测有助于明确诊断。