中凹卧位联合间歇充气加压泵预防胸腹腔镜食管癌根治术后深静脉血栓的效果*

邵晶晶，许 峰，肖 婷，倪红霞，张爱华，周晓梅***

(江苏省南通市肿瘤医院1 手术室，2 外科，南通 226361)

近年来，胸腹腔镜手术用于治疗食管癌已逐渐普及。然而，深静脉血栓(deep vein thrombosis,DVT)为胸腹腔镜食管癌根治术后的严重并发症之一。DVT若得不到有效及时的诊治，栓子脱落可导致肺栓塞，患者生命受到严重威胁，或发生血栓后遗症，影响患者的生活质量[1]。预防食管癌手术患者DVT发生的方法主要有术后采用药物预防和机械预防[2-4]。但目前缺乏术中的有效预防措施。我们前期研究[5]发现胸腹腔镜食管癌患者术中采取中凹卧位后，下肢静脉血液回流速度明显增快。本研究胸腹腔镜食管癌患者行腹部、颈部操作时，采取中凹卧位(头胸部抬高20°，下肢抬高30°)，同时联合间歇加压充气泵进行护理干预，观察其预防DVT的价值，为胸腹腔镜食管癌患者早期预防DVT提供一种新的思路和理论基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年12月—2019年6月在江苏省南通市肿瘤医院行胸腹腔镜食管癌根治术的患者。纳入标准：(1)术前下肢血管彩超检查确定深静脉通畅，无DVT形成；(2)全身麻醉，无明显手术禁忌；(3)既往无静脉血栓病史；(4)知情同意，自愿参加本次研究并签署书面知情同意书。排除标准：(1)患者不配合，导致护理措施无法正常实施者；(2)下肢皮肤破溃或既往下肢骨折者；(3) 既往长期服用抗凝药物者；(4)有血液性疾病患者；(5)心脏功能不全者；(6)术中更改手术方式。最终共有食管癌手术104例患者纳入本次研究。按照随机数字表的方法将所有患者分为常规护理组(对照组)和中凹卧位联合间歇加压充气泵组(观察组)，各52例。两组患者的年龄、性别、体质量指数(body mass index,BMI)、手术时间差异均无统计学意义(均P＞0.05)，具有可比性(表1)。本研究已通过南通市肿瘤医院伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料比较(,n)

表1 两组患者一般资料比较(,n)

1.2 方法

1.2.1 干预方法 对照组患者采用常规护理措施，行腹部手术操作时采取常规体位，使用角度测量仪使术中整体头高足低20°，术后鼓励患者尽早活动。观察组患者行腹部手术操作时采取中凹卧位(头胸部抬高20°，下肢抬高30°)联合间歇充气加压泵。术后第1 d使用间歇充气加压泵，30 min/次，2次/d，连续使用3 d。(1)间歇充气加压泵的选用：分别测量踝部最窄处，即踝骨以上约2.5 cm和小腿最粗处的周径，选取合适的间歇加压充气泵套筒。(2)间歇加压充气泵操作流程：①患者平卧于手术床上，暴露下肢；②再次检查腿部及足部情况；③接通电源，检査压力，选择合适的套筒(松紧以能放进1～2指为宜)并连接；设定压力(调节范围为30～45 mmHg)及倒计时作用时间。(3)间歇加压充气泵使用注意点：①注意下肢的血运情况(肢端的温度、颜色、足背动脉的搏动)。②使用时要注意选择合适的套筒、合适的压力，压力太小达不到效果，压力太大则有疼痛感，甚至导致局部挤压伤，操作过程中腿套应避免与皮肤直接接触，以免引起皮肤不适。

1.2.2 评价指标 (1)评估下肢DVT发生。由同一名超声科医师于术后1周采用彩色多普勒超声检测仪测定患者双下肢股总静脉、股浅静脉和腘窝静脉，评估有无DVT形成。(2)纤溶功能测定。分别于术前1 d，术后即刻，术后第1、3天检测两组患者的D-二聚体水平。(3)血栓发生风险评估。于术前1 d和术后第1、3天通过Caprini血栓风险因素评估表评估DVT发生的风险。Caprini血栓风险因素评估表通过各个危险因素的赋值及总分评估DVT发生的可能性，总分越高代表发生DVT风险越高。其中低危：0～1分；中危：2分；高危：3～4分；极高危：≥5分。(4)患者护理满意度。分别于术前1 d和术后1周采用纽卡斯尔护理服务满意度量表(Newcastle nursing service satisfaction,NSNS)对两组患者进行患者护理满意度调查。该量表共19个条目，每个条目分别有5个选项，“1”至“5”分别代表“非常不满意”至“非常满意”，总分越高表示满意度越高。

1.2.3 统计学方法 所有数据应用SPSS 15.0软件进行分析，计数资料以表示，经正态性检验服从正态性分布后，组间差异采用独立样本t检验方法比较，分类资料的组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者DVT发生情况比较 观察组发生DVT 1例(1.9%)，对照组7例(13.5%)，两组DVT发生率差异有统计学意义(χ2=4.875,P=0.027)。

2.2 两组患者手术前后D-二聚体水平及血栓风险评分比较 两组患者术前D-二聚体水平及Caprini血栓风险评分差异无统计学意义(P＞0.05)，但术后即刻、术后第1天、第3天观察组均低于对照组(均P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者手术前后D-二聚体水平及血栓风险评分比较()

表2 两组患者手术前后D-二聚体水平及血栓风险评分比较()

2.3 两组患者手术前后护理满意度比较 两组患者术前护理满意度评分差异无统计学意义(P＞0.05)，但观察组术后1周护理满意度评分高于对照组(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者手术前后护理满意度比较(,分)

表3 两组患者手术前后护理满意度比较(,分)

3 讨论

目前公认的引起DVT形成的三大因素为静脉血流瘀滞、血管内膜损伤和高凝状态[6]。胸腹腔镜食管癌根治术中，为便于腹部及颈部操作，患者常处于头高足底20°体位。相对于平卧位，患者处于整体头高足低20°体位下，由于重力作用可使下肢深静脉血流动力学发生改变，股静脉直径由7.4 mm增大至8.0 mm，股静脉平均血流速度由23.3 cm/s降至20.4 cm/s，血流量10.12 mL/s减少到9.40 mL/s[7]。Joint Commission[8]认为手术持续时间与DVT发生有关，发生DVT时间约52～87 min，且全身麻醉会导致周围静脉扩张，血流缓慢。因此，胸腹腔镜食管癌根治术中患者长时间处于头高足底20°体位可增加DVT发生的风险。

研究[9]认为中凹卧位屈髋，即抬高患者头胸部10°～20°，同时抬高下肢20°～30°，可使躯干和下肢形成夹角，利于下肢静脉的回流；下肢抬高30°有助于回心血量的增加，产生自身输血的作用，使回心血量和心排血量明显增加。这可某种程度上提高下肢静脉回流的速度，降低静脉压力，可能会减少DVT的发生。下肢抬高30°后，较平卧位相比，股静脉血流峰速度及平均速度分别增加47%和72%，血流量增加0.50 L/min，促进了下肢静脉血液回流，改变了血液瘀滞的状态[10]。我们前期研究[5]发现：(1)胸腹腔镜管食癌患者行腹部、颈部操作时，与常规体位整体头高足低20°相比，患者处于中凹卧位(头胸部抬高20°，下肢抬高30°)时，手术时间未见明显延长，因此下肢抬高不会影响手术操作。(2)胸腹腔镜管食癌患者行腹部、颈部操作时，与头高足底20°体位相比，下肢抬高30°后股静脉血管内径增大，血流平均速度明显增快。观察组患者采取中凹卧位，可使回心血量增加，提高下肢静脉的回流速度，降低静脉压力，减轻了下肢静脉血流瘀滞状态，同时纤溶功能得到明显改善，Caprini血栓风险评分显著下降，进而降低了DVT发生的风险。本研究克服了既往手术过程中使用单一干预措施的局限性，充分利用了胸腹腔镜手术过程中的体位特点进行护理干预。体位的改进对患者无创，无不良反应，同时经济且便于实施。

临床上应用较多的预防DVT发生的方法是机械预防，包括医用弹力袜和间歇性充气加压泵。弹力袜通过挤压表面和深部的静脉系统来增加静脉血流速度，促进静脉血回流到心脏，防止静脉瘀滞和扩张，保护静脉膜从而减少DVT的发生[11]。但若使用不当可能引起水肿、浅表性血栓性静脉炎等并发症[12]。此外，2018年版手术室护理实践指南[13]指出：术中患者处于静止状态，特别是使用肌松药物时，不建议使用弹力袜对下肢深静脉进行护理干预，反而会增加血栓形成的概率。间歇性充气加压泵通过周期性、机械性挤压下肢，改变下肢静脉血流情况，从而调节组织型纤溶酶原激活等因子的释放，提高静脉血流速度的方式减少DVT的发生[2]。本研究中通过术中及术后3 d内连续使用间歇性充气加压泵，降低了患者的D-二聚体水平及下肢DVT的发生率。同时，观察组患者术后DVT发生的风险显著降低。近期也有研究[14]发现在腹腔镜胃肠道术中使用间歇充气装可有效地减少术后DVT的发生。且观察组护理满意度评分亦较对照组高，表明联合干预方案提高了围术期护理质量。

综上所述，胸腹腔镜食管癌手术患者术中采取中凹卧位，同时联合间歇充气加压泵，可有效预防下肢DVT的发生，利于患者术后康复，提高手术护理质量；且临床运用简便、无创、安全，患者易于接受，值得临床推广。