心电图引导PICC腔内尖端定位技术在三向瓣膜式导管置入中的应用价值研究

叶婉玲 熊莲花 黄梨花 詹福儿 陈镜塘 刘巧仪

（1 东莞市人民医院肿瘤内科 广东 东莞 523059）

（2 东莞市人民医院肿瘤放疗科 广东 东莞 523059）

经外周静脉穿刺中心静脉置管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）穿刺技术在临床中的应用频呈大幅上升趋势[1]。护理人员在置管完成后，导管头端最佳位置属于上腔静脉的三分之一段[2]。近年间部分学者[3-4]研究显示，心电图引导PICC腔内尖端定位技术能显著提升三向瓣膜式导管置入的成功率。但是研究采用的措施均为PICC导管头端处于最佳位置，该引导物质和导管处于分离状态，可直接和心电转换设备，或者是转化导线相连效果。而三向瓣膜式PICC导管的介导物质尾部是和导管直接相连的，无法进行分离操作，并且导管前端存在瓣膜阻抑，应用腔内心电图引导三向瓣膜式PICC导管置流操作和定位的效果，暂时缺乏大量研究[5]。因此，本次研究意图通过选取2018年3月－2019年6月在本院治疗的100例恶性肿瘤患者为研究对象，分析心电图引导PICC腔内技术在三向瓣膜式导管置管过程中的应用效果。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2018年3月－2019年6月收治的100例行经外周静脉穿刺中心静脉置管技术肿瘤患者的一般资料。按照住院号码抽签法，将其均分为两组，常规组应用X线拍片定位法，研究组在置管时，应用心电图辅助PICC腔内定位技术。其中常规组患者共50例，男性28例，女性22例；年龄为43～78岁，平均年龄为（61.14±9.37）岁。研究组患者共50例，男性27例，女性23例；年龄为40～79岁，平均年龄为（60.77±10.30）岁。两组患者的一般资料无显著性差异（P＞0.05），能够进行比较。

纳入标准：（1）患者均属于恶性肿瘤；（2）未存在重要脏器病症者；（3）神志清楚，能够进行正常交流者；（4）化学治疗或者长时间输液需要进行PICC导管放置者：(5)年龄超过18岁，并且具有自主判定能力；（6）常规心电图表现为窦性心律者。

排除标准：（1）存在重要脏器重症者；（2）无法正常交流者；（3）合并其他疾病者；（4）存在各类PICC导管放置禁忌表现者：（5）凝血功能异常者；（6）颈肩部手术或者存在心脏病症者。

本次研究本院医学伦理委员会审核通过。

1.2 材料及仪器

选取美国某公司制造的三向瓣膜式PICC导管以及穿刺配件1套；便携式心电监护仪器1台；经环氧乙烷消毒后的鳄鱼夹1个与电极片3个。

1.3 方法

选取患者的PICC导管放置工作全部是由获得相关资质，并且经过腔内心电图相关内容培训的专业人员完成。

1.3.1 常规组 常规组操作方法为：用超声探头评估患者的血管，选取传统体外测定方式[6]，患者置管侧上肢向外伸展和身体保持垂直，应用软尺由穿刺位置到右胸锁关节的距离，再向下方检测到第三肋间隙的长度，两次检测的数值总数为PICC置管长度，消毒，穿无菌罩衣，创建最大程度的无菌范围，提前将术中需要应用的物品准备齐全，预冲导管后，进行穿刺操作，送置PICC导管；当导管移动到预先设置的长度后，在未应用心电定位的情况下，直接采取超声探头检测技术，对相同侧颈内静脉、颈外静脉、腋静脉以及锁骨下静脉情况进行检测；在排除以上部位未出现导管异位情况后，对导管行固定操作，协助患者进行X线影像学检测。

1.3.2 研究组 患者采取平卧位，长度测量方法与研究组相同；然后将心电导联相互关联，保留选取Ⅱ导联的基准心电图，通过其可以判定为存在窦性心律者，并且能够观测到P波，应用超声探头检测患者血管情况，进行消毒操作，最大程度的创建无菌范围，准备所需物品，预冲导管，穿刺，送管；等到PICC导管放置距离与体表预估长度相差5厘米时，暂时不撤导丝，将右上导联按扣取下接无菌鳄鱼夹一端，同时将另一侧连接设备和PICC导管内导丝尾部外界暴露位置相互关联；此时体表心电图转变为腔内电图，在观测心电图P波变化情况的同时，继续将导管放置在预估位置后，PICC导管末端接上于抽满0.9%生理盐水30ml注射器，利用0.9% 生理盐水的导电性，匀速推注生理盐水，边推注生理盐水边观察心电图P波变化情况。当P波呈上升趋势时，表明导管尖端成功抵达上腔静脉段；在导管靠近右心房和上腔静脉的交汇位置时，P波振幅达到最高峰值，甚至存在超过QRS波群的可能；再次以较为轻柔的力度，慢慢将导管送到估测位置，最高振幅P波出现回落；显示为双向P波，或者负向P波时，表明导管已经达到右心房，然后慢慢将导管撤出，若P波振动幅度约占QRS波的40%～60%时，便可判定导管放置长度。如果导管已经抵达预估长度，但P波振幅依然未具有显著变化，则存在导管异位的风险，护理人员需及时调节导管，同时观测心电图P波的变化情况，直到发生高尖P波后退出2.5～3厘米，通过多次调节依然没有发现特征性高尖P波者时，导管移动至预先估测的长度后，应用超声探头方式，检测相同侧颈内、颈外、锁骨下以及腋静脉的情况。在排除以上位置无导管异位情况后，固定导管位置，协助患者进行X线影像学检测[8]。

1.4 评价指标

心电图判定准则：P波无异常振动幅度为0.05～0.20mV／0.25mV，所以，将P波振幅超过0.25mV标记为阳性；P波无异常波动和P波振幅低于0.25mV者为阴性。（2）超声探查判定准则：将导管放置完成后，暂时不进行导丝后退操作，选取具有检验资质以及相关培训知识的护理人员，通过应用超声探头方式患者横、纵向检测相同方向颈内静脉、颈外静脉内是否存在导管；腋静脉或者锁骨下静脉是否发生导管反折。由于指引静脉刺入的超声探头是一种浅表探头，难以检测到胸腔内的头臂静脉与上腔静脉的具体情况，所以头臂静脉和上腔静脉未进行检测。

1.5 观测指标

所有患者置管后均进行X 线影像学图像判断导管异位情况、导管尖端的准确位置以及心律失常情况。（1）假阳性率为腔内心电图发生P波振幅超过0.25mV，但导管未处于上腔静脉的占比；（2）阳性率为P波振幅超过0.25mV。且导管处于上腔静脉内的占比；（3）阴性率为P波振幅低于0.25mV，且导管在上腔静脉中所占比例。（4）对比两组患者经PICC置管导管尖端位置，该对比采用PICC导管的到位率和理想程度为评价指标，其中到位率判定标准为X线影像学中，PICC导管尖端部位进入上腔静脉的占比；理想率的判定标准为三向瓣膜式导管进入上腔静脉下三分之一，或上腔静脉与右心房交界位置所占比例率。X线影像定位上腔静脉的标准为从第一胸肋交界位置开始，到右心缘上下两部分间的浅切迹[7]。（5）观察两组患者置管过程中，导管进入心房出现心率失常百分率。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS21.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用率（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（±s）表示，进行t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 比较两组患者假阳性率、阳性率以及阴性率

研究组假阳性率、阳性率低于常规组，但差异无统计学意义（P＞0.05）阴性率显著高于常规组，P＜0.05，见表1。

表1 两组患者假阳性率、真阳性率以及阴性率对比[n(%)]

2.2 比较两组患者PICC导管尖端位置以及心律失常发生率

研究组患者PICC导管尖端到位率为94%，常规组为76%，研究组显著高于常规组（P＜0.05）；常规组理想率为72%，研究组理想率为92%，常规组显著低于研究组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者PICC导管尖端到位率以及理想率情况[n(%)]

3.讨论

心电图波形的改变和检测电极所在位置存在密切关联[8]。P波属于心房的去极波，亦为心房去极过整体心电向量的表现，检测电极和心房综合心电向量轴间的长度以及相对部位的差异，会使P波的状态以及波动幅度出现改变[9]。而三向瓣膜式PICC导管属于前部存在圆润封闭三向瓣膜式、装有防止反流设备特殊设备。经有关学者的研究发现，应用自然垂降生理盐水注法，能够激活瓣膜开放状态，促进导管头端定位的精准性以及稳定程度，有效减少P波断裂的发生率，可适用于众多患者群体中。进而增加腔内心电图定位技术的应用范围[10]。

研究发现，两组患者假阳性率、阳性率无显著差异（P＞0.05）；两组阴性率具有显著差异(P＜0.05)；常规组患者PICC导管尖端到位率和理想率显著低于研究组（P＜0.05）；研究组心率失常发生率低于常规组，但差异不具有统计学意义（P＞0.05）。

综上所述，三向瓣膜式导管放置应用心电图引导PICC腔内尖端定位技术，具有实时定位、降低辐射影响、避免出现走行异位情况、操作流程便捷等优势，并且操作不需要放射影像学进行辅助工作，便于护理干预的实施。