医院门诊处方前置审核实践与效果分析

□ 蒋正立 JIANG Zheng-li 周鹏 ZHOU Peng 刘志伟 LIU Zhi-wei 朱燕舞 ZHU Yan-wu 冯常强 FENG Chang-qiang 王枳人 WANG Zhi-ren

2018 年4 月，浙江省政府提出在医疗卫生服务领域深化“最多跑一次”改革，聚焦群众获得感，从看病就医“关键小事” 做起，着力优化服务流程、改进服务方式、提升服务绩效，提出推进医院门诊“智慧药房”建设，实现处方系统与药房配药系统无缝对接，做到门诊取药“随到随取”。事实上，要实现患者取药随到随取，前提要确保处方合格，使患者在门诊取药少跑动，因为任何的重复跑动都是不合理的。如何确保处方合格，根据国家卫健委《关于印发医疗机构处方审核规范的通知》国卫办医发〔2018〕14 号和浙江省地方标准《处方审核规范》(DB33/T2049-2017)的要求，医院药学部开展处方前置审核。2018 年1月我院门诊日均处方量为4834 张，因处方不合格导致患者往返跑动修改处方日均达31 张，即患者多跑动日均31 人次，日均跑动率0.64%。为进一步加强用药合理性和安全性，我院开展了处方前置审核工作，提高处方合格率，将患者取药日均跑动率降低50%。

实施处方前置审核

处方前置审核，即前置审方，是指注册执业医师在诊疗活动中为患者开具的用药处方需要经药学专业技术人员审核通过后，方可进入划价收费和调配环节，未经审核通过的处方不得收费和调配。

1.实施处方前置审核推进过程。我院自上而下高度重视处方前置审核工作，从国家和浙江省发布相关文件后，我院就积极准备，于2017 年底开始筹划，2018 年2 月部分科室试运行，2018 年6 月对全院所有门诊处方进行审核，8 月设置专人专岗负责前置审方工作，并逐步推进到病区医嘱审核。

2.审方组织架构。在组织开展处方前置审核前，医院搭建前置审方的组织架构，由药事委员会、医务部、药学部及信息科等部门组成处方审核管理小组。药事委员会负责牵头组织形成各项决议，组建处方审核管理小组，建立前置处方审核制度、工作职责、审核质量管理办法等。医务部负责确定处方审核流程，监督协调相关问题。药学部负责设置和完善用药规则，开展人员培训和前置审方。信息科负责建立审方系统软件，实现信息互联互通。各部门各司其职，确保前置审方工作顺利有序开展。

3.审方方式和流程。目前，我院实现了门诊全处方电子化，包括特殊药品，所有处方做到全流程管理，实施两审、两拦。两审是指，对处方合理性审核采用计算机审核与药师人工审核(即药师审方)相结合的方式。具体为：当开启审方系统后，所有门诊处方都会通过用药知识库系统被自动审核。用药知识库系统会根据预先设定的用药规则，过滤出可能需要药师干预的处方，进入药师人工审核。在HIS 系统审方界面中，审方药师审核系统跳出的不合理处方提醒，人工判断是否需要干预，如需干预，退回医生处修改处方或第一时间与医生进行沟通。只有计算机审核与药师审核通过的处方才能进入付费、处方调剂、患者取药环节，实现审方闭环管理。见图1。

图1 前置审方流程

两拦是指对不合理处方采用前置审方药师拦截与窗口调剂药师拦截相结合的方式。在当前知识库系统还未达到完全智能化的情况下，要推进前置审方工作，必须以窗口调剂药师拦截不合理处方作为补充，以进一步加强处方合理性审核。

4.审方药师

4.1 审方药师资格。药师是处方审核的第一责任人，根据相关要求，结合本院具体情况，相较于调剂药师，对审方药师资格提出了更高的要求：(1)取得药师及以上药学专业技术职务任职资格。(2)具有3 年及以上门急诊处方或病区医嘱调剂工作经验，接受过处方审核相应岗位的专业知识培训并考核合格。

4.2 审方药师培养。审方药师培养采用以点带面的方式。一是，选派优秀药师参加浙江省医院药事管理质控中心组织的审方药师培训，接受系统化、规范化的理论授课和实践技能培训，取得《处方审核药师培训岗位证书》。二是，由该药师对全科符合要求的药师进行培训，并经医院考核合格。三是，选派多位优秀药师参加浙江省首届“审方能力训练营”培训，并取得结业证书。四是，结合科室日常开展的药学知识讲座、培训以及竞赛等，培养一批处方审核能力较突出的审方药师，成立审方药师团队。做到处方审核标准化、规范化和同质化，助力药学服务转型，逐步提高医院合理用药水平。

5.审方内容。药师前置审方必须审核处方的合法性、规范性及适宜性。合法性：主要审核医生是否有执业医师资格，是否有相应的处方权。规范性：主要审核处方完整性、清晰度和规范性。适宜性：主要审核处方的用药合理性。合法性、规范性以信息系统审核为主，审方药师重点审查处方的适宜性，以确定用药合理性。

6.审方系统

6.1 审方软件。审方系统是以合理用药软件为基础，以创业知识库系统为主，以逸曜合理用药软件、药房HIS 系统为辅的合理用药系统，做到取长补短，优势互补，共同发挥作用，以辅助药师人工审方。药师审方界面嵌入在药房HIS 系统中，做到单点登录，方便药师工作。同时，上述软件系统能提供用药提醒、警告、控制等功能，为临床医生合理用药提供决策支持，能对临床用药起到限制、管控和规范的作用，能最大限度地提高审方系统的智能化水平，保证患者用药安全[1]。

6.2 用药规则维护。利用近年来对几百万张处方点评的经验，结合药师的专业知识，在合理用药软件系统自带6 万条规则的基础上，根据医院和临床的相关要求和需求，自主维护知识库系统，新增了1 万多条用药规则，有效支持用药合理性的判断与决策，提高用药知识库系统的准确性[2]，部分用药规则类别见表1。

表1 部分用药规则

6.3 不合理处方警示提醒。用药知识库系统共分5 个警示级别，级别从低到高分别为适度关注、慎用、不推荐、一般禁用和绝对禁用。(1)适度关注与慎用：在医生站系统不跳出提醒框，但医生可主动查询相关信息。(2)不推荐与一般禁用：有警示提醒框，进入人工审方系统，药师判断是否需要干预，如需干预则退回医生，医生需要确认是否继续使用或修改，再次进入审方系统，做到闭环管理。(3)绝对禁用：有警示提醒框，限制医生开具该处方。医生站的不合理用药警示级别采用动态管理的方式，审核过程中发现提醒框经常发生的，且对患者用药安全产生重要影响的，可以调高警示级别。反之，经与医生、处方点评小组沟通讨论后，认为合理的可降低警示级别。

6.4 疑义处方处理。审方软件中的用药规则是以药品说明书为基础，结合临床诊疗规范、指南、国家处方集及其他规范性要求而设置。对于超常处方用药，需提交医院药事委员会审查通过，方可修改用药规则并加以实施。若审查未通过，告知其原因，不予开具处方。

7.持续改进。在审方过程中亦发现一些亟待解决的问题，如用药规则不够完善、审方智能化水平不高等。基于以上问题，我们积极采取措施，持续提高处方质量和内涵：(1)查漏：对系统软件审核通过的处方，每日“回头看”100 张处方，审查规则设置的准确性，发现问题及时修改。(2)更新：对新药、药品说明修改以及需要调整的用药规则，药师及时进行维护与更新。(3)规范：对审方发现的常见问题，通过对相关医师反复进行培训与指导，达成共识，使其逐步走向规范化。此外，加强审方药师与医院信息科工程师、软件厂家工程师的沟通，及时准确地调整用药规则，提高审方效率。加强审方药师与窗口药师的实时联系，将窗口药师发现的问题处方，在用药知识库系统中逐步加以完善。

效果分析

基于患者“最多跑一次”改革，我院药学部开展的处方前置审核工作，在患者取药跑动次数、处方合格率等方面取得了一定的成效，并通过了HIMSS (门诊)六级评审，实现了从事后处方点评逐步转变到事前处方审核，处方合理性审核的前移，从源头上保障了患者用药合理与安全。

1.减少患者取药跑动次数。2018 年12 月日均门诊处方4419 张，实施前置审方，计算机完成处方审核95%，药师完成5%，退回医生建议修改的处方比例小于1%，已修改处方比例不到0.5%，患者取药日均跑动次数13.5 次，跑动率为0.31%，较1 月份下降56.5%。此外，从医生处方开具到药师审方干预结束，平均时长约3 分钟，说明处方能得到及时处理，提升了患者就医体验感，也促进了患者用药合理与安全。见图2。

图2 2018年患者取药日均跑动次数变化情况

2.提高处方合格率。前置审方的实践，加强了药师与临床医生的沟通与反馈，临床医生用药知识更加丰富，处方更加规范，处方质量得到提升。从2018 年处方点评结果可知，处方合格率从1 月份的98.4%提高到12 月份的99.5%。见图3。

图3 2018年处方合格率变化情况

3.通过HIMSS(门诊)六级评审。基于处方前置审核，辅以临床决策支持系统的提醒、警告、控制等功能，为临床医生合理用药提供决策支持，建立防呆机制，有效防范了用药不良事件的发生[3]。再结合其他用药闭环管理，我院信息系统在2018 年通过了HIMSS(门诊)六级标准论证，进一步加快了医院信息化建设步伐，提升了“最多跑一次”的内涵，使信息为医务人员服务，为患者服务，提升患者就医取药体验，为患者合理与安全用药起到保驾护航的作用[4]。

总结

基于患者“最多跑一次”改革，围绕患者所需，解决其痛点、难点问题。前置审方工作在我院的实践，不断完善审方组织架构、审方流程及用药规则，持续培养合格的审方药师，不仅有利于医院提升品牌形象，加强药学服务转型，提升药师工作价值，更能提高处方合格率，保障患者用药合理，减少取药跑动次数，解决患者需求，提升就医体验感。