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育阴补肾方治疗卵巢储备功能减退不孕症的疗效研究*

2020-04-25徐玲张志华彭佳华彭雪梅李佩双梁瑞宁江西中医药大学第二附属医院南昌330012江西中医药大学中医妇产科学研究所南昌330006江西省中医妇产科疾病临床医学研究中心南昌330006梁瑞宁名老中医工作室南昌330012广州市增城区中医医院广州11300

江西中医药 2020年4期
关键词:肾气月经证候

★ 徐玲 张志华 彭佳华 彭雪梅 李佩双 梁瑞宁*(1.江西中医药大学第二附属医院 南昌 330012;2.江西中医药大学中医妇产科学研究所 南昌 330006;3.江西省中医妇产科疾病临床医学研究中心 南昌 330006;4.梁瑞宁名老中医工作室 南昌 330012;.广州市增城区中医医院 广州 11300)

卵巢储备功能减退(diminished ovarian reserve,DOR)指卵巢内的卵母细胞数量减少伴或不伴有质量下降,同时抗苗勒管激素(AMH)水平降低,窦卵泡(AFC)数减少,卵泡刺激素(FSH)升高,表现为生育能力下降[1]。经研究发现女性人群中DOR发病率约为10%[2],且不孕症女性DOR的患病率自2004的19%增长到2011年的26%[3],呈逐年递增的趋势。同时随着女性近年来不断的推迟生育年龄,DOR正给生殖内分泌学科带来巨大挑战,伴随其出现的卵巢激素水平变化,易导致女性生理的不适;其带来的不孕压力,更是给女性心理增添了极大的负担,甚或导致严重的抑郁状态[4]。解决DOR所带来的生殖问题已成为全世界医学家亟需解决的问题之一。笔者采用育阴补肾方治疗肾虚型DOR不孕患者,取得一定疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2018年11月—2019年5月就诊于江西中医药大学附属医院及第二附属医院妇科门诊就诊的105例DOR不孕患者纳入本次单组观察性研究,平均年龄为36.09±5.13岁;月经周期正常者29例,占27.62%,月经稀发者44例,占41.90%,闭经者32例,占30.48%;52例有长期熬夜史,占49.52%。

1.2 诊断标准

1.2.1 DOR 鉴于现在尚无DOR的统一诊断标准,本研究根据欧洲人类辅助生殖协会博洛尼亚会议标准及国际研究DOR的惯例制定诊断标准。(1)AMH<1.1ng/mL;(2)双侧 AFC 数量 <6 个;(3)10IU/L

1.2.2 不孕 夫妻同居有正常性生活1年或以上,未避孕而未孕。

1.2.3 DOR不孕症肾虚型的诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》《中医病证诊断疗效标准》制定。(1)主症:1)DOR;2)不孕。(2)次症:1)腰膝酸软;2)头晕耳鸣;3)性欲减弱;4)咽干口燥;5)潮热盗汗;6)带下量少干涩;7)情绪抑郁或烦躁;8)失眠多梦;9)月经紊乱,如月经稀发、闭经等。舌脉:舌红少苔、脉细数或弦细。依上述中医辨证诊断标准符合主症2项,次症2项或以上,结合舌脉即可判定为该项中医证型。

1.3 纳入标准 (1)符合DOR不孕肾虚型的诊断标准;(2)年龄25岁至45岁的患者;(3)愿意按本研究方案治疗。

1.4 排除标准 (1)卵巢手术史、生殖系统存在严重器质性病变者;(2)3个月内服用过激素或其他药物及正进行其他治疗,可能影响本研究结果者;(3)已知对本药过敏者;(4)合并心脑肝肾等重要脏器存在器质性病变者;(5)合并造血系统疾病者;(6)具有精神疾病患者。

1.5 研究方法 采用单组观察性研究,筛查及基线访问完成后,所有纳入患者均服用育阴补肾方:熟地10g、生地10g、北沙参10g、石斛10g、麦冬10g、百合10g、枸杞10g、丹皮6g、菟丝子20g、巴戟天10g、甘草6g。可在不影响方剂疗效的基础上适当进行药物及剂量的增减。中药饮片由广东一方制药有限公司统一生产。服药方法:每日1剂,水煎分两次服,早晚各温服250mL,月经第5天开始服用,3个月为1个疗程,连续治疗2个疗程。

1.6 观察指标及方法

1.6.1 主要观察指标 观察患者治疗期间及随访3个月内的妊娠情况。

1.6.2 次要观察指标 治疗前后分别进行各项观察指标的测定,均由江西中医药大学附属医院及第二附属医院检验科进行严格操作。(1)AMH:随时可进行AMH检测。(2)FSH、E2:月经周期第2~4天检测。月经未潮者,若行B超检查提示卵泡直径<10mm,内膜<5mm,视为卵巢基础状态水平即可抽血检查。(3)AFC:月经周期第3~5天行经阴道彩色多普勒超声检查。

1.6.3 中医证候积分表 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》《中医病证诊断疗效标准》制定,见表1。

表1 中医证候积分表

1.6.4 安全性指标 分别于治疗前、治疗后各进行1次生命体征、血常规、尿常规、肝肾功能(ALT、AST、BUN、Cr)的检查。

1.7 统计学方法 统计软件采用SPSS 23.0软件进行处理分析,数值型资料符合正态分布,结果以均数±标准差()表示,自身前后对照采用配对t检验;P<0.05时具有统计学意义。

2 结果

2.1 主要观察指标(妊娠率) 治疗2个疗程后及治疗结束后3个月内追踪到的总体妊娠情况为:20例妊娠,85例未妊娠,总妊娠率为19.04%,见表2。

表2 治疗后总妊娠率 例

2.1.1 妊娠与否与年龄分层因素的关系 经卡方检验,年龄与妊娠与否存在相关性,P=0.023(P<0.05),差异具有统计学意义(表3)。

表3 妊娠与否与年龄分层因素的关系

2.1.2 妊娠与否与月经情况分层因素的关系 经卡方检验,月经情况与妊娠与否存在相关性,P=0.035(P<0.05),差异具有统计学意义(表4)。

表4 妊娠与否与月经情况分层因素的关系

2.2 次要观察指标 治疗前后各项监测指标的变化,经过配对t检验分析,治疗后中医证候积分、AMH、FSH值较治疗前降低,差异有统计学意义(P<0.05);治疗后E2,中医证候积分值与治疗前相比升高,差异有统计学意义(P<0.05)。治疗前后AFC个数对比无统计学意义(P>0.05)(表5)。

表5 治疗前后各项监测指标的总体变化(,n=105)

表5 治疗前后各项监测指标的总体变化(,n=105)

注:与治疗前比较,#P>0.05,*P<0.05。

指标 AFC(个) AMH(ng/ml) E2(pg/ml) FSH(IU/L) 中医证候积分(分)治疗前 (6.15±2.80) (0.51±0.31) (46.32±22.31) (15.98±11.23) (12.87±3.51)治疗后 (6.15±22.87)# (0.92±0.32)* (65.23±25.43)* (11.02±4.66)* (11.17±3.07)*

2.3 不良反应 纳入患者在治疗前后均进行了安全性的检查,未见明显异常,治疗过程中未出现不良反应及安全性事件的发生。

3 讨论

笔者师从全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师梁瑞宁教授,梁老认为,肾主生殖,肾气虚是DOR发病之根本,天癸早竭乃是本病的决定因素。肾气是“天癸至”的基础,肾气之“盛”“衰”决定着天癸的“至”与“竭”,并进一步决定着女性生殖机能的发育、旺盛与衰退[5]。《素问·上古天真论》曰:“肾气盛……天癸至……月事以时下,故有子……天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”故DOR带来的生殖障碍不孕、流产等,皆由于“天癸早竭”,归根到底乃是因肾气不足。然肾气发挥作用乃是以“肾精”为基础,精不足则肾气虚,受孕难,故肾精充足尤为重要。精,由先天构成、后天充养所维系。后天充养主要由脾胃运化之水谷精微及肝藏之血充养。而精血亏虚是DOR最常见的病因[6]。我们认为这是由于现代生活节奏的加快,越来越多的女性在工作和生活的压力下作息不规律,情志不调达、烦闷或急躁致使“五志过极皆为热甚”化火而伤津耗液,盖因“五脏各有火,五志激之,其火随起”“五脏化液”,五脏之火则耗伤五液,然“五液”乃是津液在五脏系统中的具体表现[7],五液相生,津血同源,液之虚损、津液之耗伤势必影响阴血之充足;精血亦同源,阴血亏虚则精不足,肾藏精不足则肾气虚衰,天癸早竭。故笔者认为,DOR病位主要在肾,五脏皆可累及,病机多责之于肾气,但其基础在于肾精亏虚,而精之虚多因脏腑阴液所伤,在治疗中多应采用涵养阴液填精补肾之品。

基于此,应用滋阴填精、益补肾气法,采用单组观察性研究法,观察105例患者,结果妊娠率达19.04%。相比较既往DOR患者在IVF中总的临床妊娠率为2.7%[3],初步实现了提高DOR不孕患者妊娠率的价值。育阴补肾方熟地为君药,具有补血滋阴、益精填髓的功效;生地滋阴养血,清热生津;北沙参清肺养阴;石斛益胃生津;麦冬滋养肺胃阴津;百合滋补精血、清心安神;枸杞滋补肝肾益精;牡丹皮清虚热、疏肝解郁;菟丝子补肾填精,巴戟天温补肾阳,阴无阳不生,两者配伍于阴类药中,有助于阴阳的转化,肾气的补益,全方共奏滋阴填精以峻补肾气之功效。此外,本次观察数据发现,患者月经情况与妊娠存在相关性,由于月经是否来潮取决于天癸,故此点说明天癸的至竭影响着女性的妊娠;治疗后患者的AMH、E2值升高,FSH值、中医证候积分降低,提示本方对于改善患者卵巢功能具有显著意义;同时数据表明女性年龄与妊娠具有相关性,揭示DOR患者的妊娠率随着年龄增长而不断下降。育阴补肾方用于DOR不孕患者,能够滋养阴液、充养肾精,峻补肾气,达到调整改善卵巢的储备功能的作用。

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