血压正常而有高血压家族史者平板运动试验时的舒张压变化

沈琴 王慧 孙娴超 章爱群 傅丽 孔丽娅

随着近年来对运动高血压（exercise hypertension，EH）认识的深入，多数国内外研究也支持运动的高血压反应（hypertensive response to exercise，HRE）不是一种良性现象。但目前对于是否治疗HRE是有争议的，且治疗策略不明确且不统一。对部分个体的HRE进行分层[1]，有助于细化治疗策略。本文重点观察有高血压家族史且目前血压正常人群，在平板运动试验中的舒张压变化趋势和特点，现将研究结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 收集2018年10月至2019年5月杭州市中医院及浙江省人民医院心内科门诊或住院患者345例（浙江省人民医院267例，杭州市中医院78例），男185例，女160例；年龄20～73（50.00±11.00）岁；体重指数（BMI）17～39（24.20±3.10）kg/m2；最高代谢当量（METs）5～18（10.40±1.90）METs，其中有高血压家族史178例，无高血压家族史167例；当前静息血压正常者204例，高血压者141例。纳入标准：（1）符合浙江省平板运动试验适应证者[2]；（2）年龄：20～75 岁；性别不限；（3）所有对象至少进入标准Bruce方案的第二阶段。排除标准：（1）已经确诊冠心病（冠状动脉造影证实或平板运动试验阳性）患者；（2）运动时间不到6min或者METs不达标（METs＜5）者；（3）运动中或恢复阶段出现阵发性室上性心动过速、频发室性期前收缩、室性心动过速等严重心律失常者；（4）运动中血压异常增高＞230/115mmHg而提前终止运动试验者；（5）训练有素的运动员。将对象分为观察组83例、高血压组141例和正常组121例。观察组有高血压家族史且未服任何降压药，静息血压＜140/90mmHg；高血压组为静息血压≥140和（或）90mmHg，有或无高血压家族史；正常组为无高血压家族史且未服任何降压药，静息血压＜140/90mmHg。高血压组依据是否服降压药分为未服药亚组45例与服药亚组96例。高血压家族史定义：亲属中有1人早期高血压确诊史（主要包括父母及兄弟姐妹）。

1.2 方法

1.2.1 检测方法 采用美国GE公司（型号Cardiosoft或Case）心脏测试系统行平板运动试验,严格按照“浙江省平板运动试验操作标准”，采用SunTeck袖带式电子血压分析测量仪，将血压袖带缚于左上臂，分别测量静息仰卧位与直立位血压，按照“BRUCE方案”逐级增加运动级别，达到目标心率2min后停止运动并平卧观测至少6min或直至血压恢复至测试前水平。目标心率=（220-年龄）×85%。

1.2.2 观察项目 （1）常规记录每组对象性别、年龄、BMI、METs、高血压家族史、服降压药情况。另分别记录静息仰卧位和直立位舒张压值，并观察两者单独作为调整因素时对运动舒张压的影响，结果两者差异无统计学意义（P＞0.05），故选择其中任一项（本文选静息直立位舒张压）作为后续研究调整指标。运动阶段每3min记录1次舒张压值；运动恢复阶段分别记录1min、3min、5min的仰卧位舒张压值。（2）比较高血压家族史对高血压组（未服药亚组与服药亚组）各阶段舒张压的影响，观察发现，未调整家族史和调整家族史因变量后，未服药亚组和服药亚组的各时点变化差异无统计学意义（P＞0.05）。故将两个亚组合并为高血压组共同分析。（3）调整静息舒张压、性别、年龄、BMI等混杂因素后比较3组对象各阶段时间点舒张压变化趋势，观察高血压家族史对运动舒张压的影响。（4）计算各阶段时间点舒张压变化差值，差值代表运动舒张压变化的斜率B（B1表示运动峰值与运动中3min舒张压差值，B2表示运动后1min与运动峰值舒张压差值，B3表示运动后3min与运动后1min舒张压差值，B4表示运动后5min与运动后3min舒张压差值），|B2|为运动峰值与运动后1min舒张压之差。调整混杂因素的影响后比较3组差值。

1.3 统计学处理 采用SPSS24.0统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，多组比较采用方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验；计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验。采用Pearson法进行相关性分析。采用广义线性模型调整影响运动中舒张压变化的混杂因素，调整家族史时模型中出现的协变量固定为下列值：年龄=53.07；BMI=25.01；最高METs=10.25；卧位舒张压=80.69；立位舒张压=81.37。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组对象一般资料比较 见表1。

由表1可见，各组除METs外，其他各项指标差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

2.2 3组对象各阶段时间点舒张压比较 见图1、表2。

图1 3组对象各阶段时间点运动舒张压变化趋势图

由图1、表2可见，观察组和高血压组舒张压变化趋势相似，与正常组不同。

2.3 3组对象各阶段时间点舒张压变化差值比较见表3。

表1 各组对象一般资料比较

表2 3组对象各阶段时间点舒张压比较（mmHg）

表3 3组对象各阶段时间点舒张压变化差值（mmHg）

由表3可见，观察组与高血压组比较B2差异无统计学意义（P＞0.05），观察组与正常组比较B2差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.4 3组对象舒张压变化趋势的相关性分析及|B2|95%CI估值比较 见表4。

由表4可见，观察组与高血压组趋势上呈正相关（r=0.884，P=0.019），观察组运动峰值与运动后1min 舒张压的差值为 5.15（95%CI：4.58～5.72）mmHg，高血压组为 5.48（95%CI：5.10～5.86）mmHg，正常组 0.44（95%CI：0.09～0.79）mmHg。

表4 3组对象舒张压变化趋势的相关性分析及|B2|95%CI估值比较

3 讨论

高血压前期，一般指收缩压120～139mmHg和（或）舒张压80～89mmHg，具有进展为高血压、认知功能受损、左心室质量增加、终末期肾病风险以及与动脉硬化相关的风险[3]。血压120～129/80～84mmHg和130～39/85～89mmHg的中年人群，10年后分别有45%和64%成为高血压患者[4]。已有研究指出，临界高血压患者微血管稀疏的改变早于高血压的发生[5]。遗传因素可能导致高血压是目前比较公认的假说。运动的血液动力学和变时性反应也是可遗传的，并且与基因位点选择有关联[6]。

国外多个临床试验已证实EH增加未来高血压病的风险，对心血管不良事件、靶器官损害及脑卒中等有预测价值[7-10]。Diwan等[11]的研究发现平时血压正常者，出现EH者已具有容易发展为高血压的临床特征，如有高血压家族史的子女更易出现HRE并在未来发展为高血压。

目前多项研究结果中对于EH诊断标准未能完全统一（多沿用lauer定义的绝对值标准[12]：运动时收缩压男性＞200mmHg，女性＞190mmHg）。国内外对EH的报道多为运动中收缩压变化的研究，关于舒张压变化鲜有统计研究，运动后恢复期血压标准应用相对较少。血压对于运动的反应受多种因素的影响，如种族、年龄、职业、生活习惯、基础（静息）血压等，目前多数研究针对的调整因素比较单一，且多采用绝对值标准。有专家呼吁需要提供更多的证据来证明和鉴别正常生理反应、异常以及严重的HRE并分层，以细化治疗策略[1]。我们认为采用调整了多项混杂因素的相对值标准来评估血压对运动的反应更客观可靠。而舒张压对运动的反应变化范围较小[13]，不像收缩压那么明显，可能也是多数学者对舒张压关注较小的原因。而中青年血压升高往往以舒张压升高多见，且伴有交感兴奋，心率增快现象。Framingham心脏研究显示，新发的单纯舒张期高血压大多数由原来正常或正常高值血压发展而来。特别是＜50岁的成年人中舒张压较收缩压能更好地预测未来冠状动脉动脉疾病[14]。

本研究调整了性别、年龄、BMI、最高METs及静息血压值等多个混杂因素后，对有高血压家族史的正常血压人群（观察组）、无高血压家族史的正常血压人群（正常组）及高血压组患者进行了回顾性研究，结果发现关于收缩压的变化趋势与既往研究基本一致，观察组人群的运动峰值舒张压较正常组更高，且差异有统计学意义，在运动后1min时的舒张压更低；观察组与高血压组的运动中舒张压变化趋势呈正相关，与正常组不同；观察组与高血压组趋势上相关系数为0.884（P=0.019），观察组与正常组相关系数为0.587（P=0.221）。从舒张压变化值差值表可见观察组与高血压组B2的变化值很接近，推测这一段的变化最敏感。基于此我们提出假设：有高血压家族史的人群中，部分处于血压正常或高血压前期状态人群在平板运动试验中，如表现出“运动峰值与运动后1min”的舒张压差值增大，是一个具有早期进展为高血压的评估指标。这些发现可能反映了高血压临床前阶段的微妙病理生理特征。观察组在运动时出现|B2|舒张压变化差值比正常组大，机制可能与内皮功能障碍（主要影响年轻人），大动脉硬度增加（主要影响老年人）、交感神经系统的过度刺激以及血管紧张素Ⅱ的增加有关。因此，我们调整年龄、METs的影响后，计算运动峰值和运动后1min舒张压的差值来区分观察组人群是否是新发高血压的高危人群。观察组运动峰值舒张压与运动后1min舒张压的差值为 5.15（95%CI：4.58～5.72）mmHg，高血压组为 5.48（95%CI：5.10～5.86）mmHg，正常组0.44（95%CI：0.09～0.79）mmHg。因此推断，“运动峰值与运动后1min”舒张压之差至少在4.58mmHg以上是有意义的量化点，将来可能会成为高血压人群，需要关注。

本研究的发现有助于扩展我们对运动和恢复期血压与新发高血压关系的理解。但缺点在于样本量不够多，且仅局限于横断面观察，如能在此基础上扩大样本量，严控入选人群，纳入更多调整因素，并跟踪观察随访年限内该类患者的血压进展趋势，找到更多更稳定的量化点，以确定此量化值与高血压的关联性和独立性。