经远端桡动脉途径在冠状动脉造影及介入中的应用

李珍珍 林斌 季晓君 王军

冠状动脉造影检查是目前诊断冠心病的金标准[1]。冠状动脉造影介入中，与股动脉途径相比，桡动脉途径能显著减少穿刺部位并发症，且带来“生理-病理-心理”方面的治疗获益，降低了病死率及主要心脏不良事件发生率。很多心脏介入中心将桡动脉作为冠状动脉造影及介入的首选途径[2]。常规桡动脉穿刺处出现硬节、瘢痕增生、血管痉挛、局部水肿等，远端桡动脉成为既不增加患者痛苦又不明显增加术者操作难度的补充路径。国外有研究证实经鼻烟壶区远端桡动脉入路不仅安全有效，还可以避免桡动脉损伤的并发症[3]。本研究旨在探讨经远端桡动脉途径在冠状动脉造影及介入中的应用价值，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2018年10月至2019年8月在本院行冠状动脉造影的患者102例，其中男64例，女38例；年龄 35～80（57.4±12.5）岁；合并高血压 52例、糖尿病19例、高胆固醇血症15例；其中行冠状动脉造影73例，行冠状动脉造影介入治疗29例。所有患者均存在冠状动脉造影指征，予完善术前常规准备，告知远端桡动脉途径和常规桡动脉途径两种术式的利弊，经医院伦理委员会批准，均签署知情同意书。术前均行桡动脉侧支循环检查Allen试验[4]，阳性者入组。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 所有患者根据手术方法不同分为观察组及对照组，每组51例。观察组（远端桡动脉组）：穿刺部位为右手拇短伸肌腱与拇长伸肌腱之间的夹角处；对照组（常规桡动脉组）：选择右侧桡动脉为穿刺靶血管，穿刺部位选择腕横纹近端2～4cm内。均采用泰尔茂穿刺针穿刺，选择搏动最明显处，1%利多卡因1～2ml在穿刺点局部浸润麻醉。使用日本泰尔茂公司生产的桡动脉21G穿刺针组（型号：RSA60H07SQ），采用Seldinger法穿刺桡动脉，见喷血后退出穿刺针，经外套管置入软头直导丝，经导丝置入6F桡动脉鞘，拔出导丝，并通过鞘管的侧管注入硝酸甘油防止血管痉挛，注入肝素进行全身肝素化[5]。常规应用5F Tig（日本泰尔茂公司）造影导管行冠状动脉造影。

1.2.2 观察指标 比较两组患者穿刺成功率，血管痉挛、迷走反射发生率；比较两组患者术后并发症（出血、压迫部位皮肤坏死、水疱、肿胀）发生情况。

1.3 统计学处理 采用SPSS19.0统计软件，符合正态分布的计量资料以表示，比较采用t检验；计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 见表1。

由表1可见，两组患者的年龄、性别、合并症等一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组患者术中情况比较 观察组穿刺失败1例（1.96%），改为左侧桡动脉穿刺成功，穿刺成功率98.03%；术中血管痉挛7例（13.72%），予再次注入硝酸甘油后痉挛均缓解；发生迷走反射2例（3.92%），予卧床休息后症状缓解。对照组均穿刺成功，穿刺成功率100%；术中血管痉挛5例（9.80%），其中4例予再次注入硝酸甘油后痉挛缓解，1例予再次注入硝酸甘油后痉挛未缓解，暂停手术操作，同时予心理疏导，观察15min后完成手术；出现迷走反射3例（5.88%），予卧床休息后症状缓解。两组患者穿刺成功率、血管痉挛发生率及迷走反射发生率比较差异均无统计学意义（χ2=1.010、0.378、0.210，均P＞0.05）。

2.3 两组患者术后并发症发生情况比较 见表2。

由表2可见，两组患者出血及压迫部位皮肤坏死的发生率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；水疱及肿胀的发生率观察组均低于对照组（均P＜0.05）。

3 讨论

股动脉介入治疗止血相对困难，需长时间压迫，术后患者卧床时间长，舒适度差。常规桡动脉途径位置浅、血管管径细、易于压迫，患者无需暴露隐私、心理压力小、并发症少、术后即可下床且恢复期短，无论是治疗效果还是在节约医疗成本方面均有一定优越性，患者容易接受[6]。目前经桡动脉途径是冠状动脉造影介入治疗的常规方法。常规右桡动脉穿刺失败的情况下，鼻烟壶区远端桡动脉途径可作为替代途径[7]。冠状动脉复杂病变（如慢性完全闭塞），需两侧桡动脉入径时，可行右侧常规桡动脉入径，左侧远端桡动脉入径。因行左侧桡动脉介入治疗时（常规桡动脉穿刺处），患者手心朝上放在腹部的姿势较难保持，放置位置离术者较远；行左侧远端桡动脉穿刺，患者可轻松将鼻烟壶区位置充分暴露，且放置离术者较近的位置，方便术者操作，提高患者及术者舒适度，是非常好的手术方式。

本研究显示经桡动脉远端穿刺（鼻烟壶区）具有较高的成功率，并且血管痉挛与迷走反射的发生率较低，与对照组常规的桡动脉穿刺部位相比无统计学差异，同时术后出血及皮肤坏死等并发症无明显增加。术后皮肤出现水疱及前臂肿胀的发生率降低。桡动脉远端鼻烟壶区搏动比较弱，而穿刺的成功率高，与其解剖位置有关。远端桡动脉为双侧供血，搏动不易消失；穿刺部位为鼻烟壶区，此部位寻找很简单，充分伸展拇指，在拇短伸肌腱与伸肌支持带形成一凹，即鼻烟壶区。由于术后压迫止血的部位不同，导致术后并发症有差异。远端桡动脉软组织较少，周围神经相对较少，血管底下为骨质，使用纱布绷带轻轻压迫便可止血，同时水疱形成的发生率也有所降低，压迫仅仅局限于掌深弓近端，阻塞血流比较局限，考虑对静脉回流的影响较小，故而前臂肿胀的发生较少。

本研究入组病例较少，随着技术的熟练和进一步推广，并发症也会进一步减少。研究表明止血器对桡动脉穿刺术后止血安全有效，降低出血的发生率[8]，目前经远端桡动脉穿刺开展的还不多，术后压迫的止血器尚未开发，暂予以纱布绷带压迫。远端桡动脉途径将成为冠状动脉造影介入的一条重要路径。随着大量临床及循证验证，远端桡动脉途径有望推广至其他部位造影及介入，如全脑血管造影、肝动脉造影介入、下肢动脉造影介入等。