一个注意缺陷多动障碍孩子的个案研究

万国军

【案例描述】

（一）案主情况

小洋，男，12岁，初一级学生，独生子，早产儿。父母为初中文凭，平常工作时间长，收入较低。7岁那年，小洋被确诊为注意缺陷多动障碍，但由于无法承受高额治疗费用，小洋一直没有得到专业的治疗。

在学校，小洋被大家嫌弃。由于先天多动，小洋从幼儿园到小学，就没正经地听过一节课。鉴于小洋的特殊情况，学校允许小洋不在教室内听课。于是，从四年级开始，小洋每天游荡在校园的不同角落。读初中后，小洋多动行为更加明显，在课上保持安静的状态少于20分钟，常干扰同学听课。因情绪易激动，他多次制造影响教学秩序的“大事件”，如到操场淋雨、午休时大声喧闹、删除老师的工作文件等。小洋因此成了同学眼中的“魔王”，一直不被大家所接受。

在家中，小洋与母亲关系敌对。小洋原生家庭不完整，父母离异后，随母亲和继父生活。对于小洋的多动行为，母亲从开始时的尚有耐心逐渐转变为愤怒、嫌弃，进而发展为暴力型教养模式。在“棍棒底下出孝子”的观念影响下，小洋的问题行为虽暂时得到抑制，但家庭冲突反复发生。在读六年级时小洋曾离家出走10天，但母亲的回应是“他死了对谁都好”。小洋也曾打电话报警，状告母亲虐儿，亲子关系降至冰点。

综合小洋的表现，其主要问题可概括为：多动、冲动倾向明显;自控力较差;情绪易被激惹;自我中心化，有明显的认知偏差，如“只要我生气，我撒野，你们就会害怕”。

（二）原因分析

通过摄入性访谈，我们对小洋问题行为的成因分析如下：

1.生理因素

小洋的多动倾向可能受到遗传因素及神经生化因素的影响。研究表明，注意缺陷多动障碍（简称ADHD）主要由遗传、CNS损伤、神经解剖因素和环境因素导致。小洋的生父在年轻时存在注意力缺失、多动的倾向，因此小洋自身有ADHD的高风险遗传因子。此外，去甲肾上腺素、乙酰胆碱等神经解剖因素的分泌失衡，也会不同程度地对个体行为造成影响，破坏个体的警觉、定向及执行控制网格。越早的干预对治疗ADHD有越好的效果。相反，不作治疗的个体症状可持续到成年期，甚至影响终生。

2.家庭因素

不良的家庭因素是激活ADHD因子的温床。研究表明，家庭亲密度低、父母教养方式不当、情感表达缺乏都是诱发ADHD的危险因素。不和谐的家庭是ADHD儿童情绪不稳定、冲动行为过多的重要原因。在家庭教养中，母亲采用殴打、辱骂、诋毁等暴力型教养方式，压抑了小洋的发展需求，使小洋的身心发展受到限制，产生自我防御机制，形成了敌对、偏执的个性特质和冲动的应对方式。

3.学校因素

学校教育既可是改善ADHD症状的良药，也可以是加重症状的“同谋”。小洋社会交往需求强烈，但由于难以遵守学校的规章制度，受到老师的指责、同学的排斥，加之缺乏专业的引导，加重了自身的症状，引发自卑、社会适应性不良等问题。当小洋做出过激行为时，教师唯恐避之不及，即让小洋远离课室、游荡校园等，无形中强化了小洋“只要生气，需求能得到满足”的错误观念。

【干预过程】

通过对小洋的成长资料进行收集、整理和概念化，学校制定了适合小洋发展的成长目标，并以联合治疗为导向，发挥学校领导、家庭、心理教师、班级、社工等多方作用，构建联合支持体系，制定由浅入深的辅导计划，全方位、多渠道地为小洋的健康成长提供保障。

（一）辅导目标

心理教师根据小洋的情况，制定了短期和长期两段发展目标。具体如下：

1.短期目标：减轻多动症状为主、矫正偏执认知为辅。通过行为训练减轻多动症状及冲动行为发生的频率，延长注意集中时间，提高社会适应性。通过心理咨询和日常教育，矫正认知偏差的现象，發展正确的应对方式。

2.长期目标：通过长期的跟踪和教育，帮助小洋形成稳定的认知归因模式，形成正确的世界观、人生观和价值观。同时培养积极乐观的情绪，构建良好的社会支持系统，增强生活自信心。

（二）辅导策略

1.建立心理干预领导小组，筑造心理防护之盾

首先，充分发挥学校领导的引领指导作用。在新生心理健康筛查后，针对小洋的情况，组织学校领导、级长、班主任、心理教师等人员建成心理干预领导小组，定期召开领导小组工作会议，制定由上至下的辅导计划。为此，学校制定了三层心理防护体系，为小洋的心理健康发展筑造防护之盾。

第一层为学校领导干预体系。针对小洋可能出现的过激行为，学校制定危机干预方案，加强对教师队伍的心理预建，使教师掌握基本的心理急救技能与正确的应对态度，做到对突发情况的处理策略形成系统，了然于心。

第二层为班级管理干预体系。班级是学生成长最直接的“营养汲取基地”。和谐、温暖的班级环境能为小洋的身心健康发展提供有力的支撑。因此，干预科任教师和同班同学显得尤为重要。在教师方面，心理教师召集班主任及科任老师开展相应的培训交流活动，详细介绍ADHD的表现症状及成因，使科任老师形成预警机制，学会在课堂中科学处理突发事件。在对待小洋的日常管理中，鼓励科任老师积极采用正面教育的方法，对小洋给予充分的关心和爱护，使小洋感受关爱与温暖。当小洋表现良好时，教师要抓住闪光点，适时给予正强化，巧用表扬、鼓励和肯定的语言激励小洋。在日常的学习上，建议科任教师使用系统行为链的管理方法，如代币制、反应代价、隔离出局、正强化等技巧，帮助小洋在力所能及的范围内形成良好的行为习惯。在班上朋辈方面，班主任要做好同学们的思想教育，注意班级舆论导向，引导同学们理解、接纳小洋，树立积极正能量。同时构建朋辈互助小组，帮助小洋解决生活困难。

第三层为专业支持干预体系。当小洋出现突发情况如情绪不稳定时，心理教师或驻校社工将为其提供恰当的心理支持，帮助小洋消除情绪冲动等心理危机。

2.促进家校共育，灌注心理修复之源

许多患有ADHD的学生的家庭往往充满负面情绪，难以提供充足的支持力量。因此，父母训练是治疗ADHD学生中的关键一环。改善了家庭因素，就能打通家校联动的合作壁垒，联合治疗的效用才能得以真正发挥。

为此，心理教师积极约见小洋母亲，共同制定家庭辅导方案，探讨亲子沟通技巧。针对父母训练，心理教师主要关注家长的反应性模式及行为模式。首先，心理教师对小洋母亲开展心理辅导，运用共情、积极关注等技术认真倾听了小洋母亲的想法，帮助家长宣泄不良情绪与负面体验，纠正对小洋的消极认知。同时，对家长进行父母管理训练，包括认识ADHD的症状、成因和干预技术，纠正对ADHD的非理性认识，增进家长对孩子的理解与认同，使家长明确面对孩子冲动行为的正确反应。其次，从行为模式的角度出发，优化父母的日常教养方式，如语言运用、表情反馈、情绪表达等技巧;以及教会父母改善小洋问题行为的方法，如强化积极行为，忽视消极行为等。在干预过程中，心理教师每两周与家长进行电访，在了解小洋在家表现之余，对家长的教育方法进行适时指导和调整。

3.鼓励个性化心理辅导，发展心理健康之能

针对小洋的特殊情况，心理教师至少每周为小洋开展一次个性化心理辅导，采用行为训练、认知行为矫正、游戏治疗等技术，分阶段循序渐进地开展心理辅导活动，具体实施如下：

第一阶段：注意力训练。每次辅导采用一种注意力游戲或训练任务，并在结束辅导前运用舒尔特方格法进行巩固和测量。比如，用比赛的形式将一盒混合豆类分开，以坚持时间长短和正确率为评价标准。每次游戏过后，与小洋一起总结获得胜利的技巧，无形中教予了提高注意力的方法。

第二阶段：行为训练。首先对小洋进行全面的评估，了解小洋多动的表现与特征、个人的爱好与需求，与班主任商量最终的行为矫正目标。为了使小洋保持社会适应性，我们制定了延长在课室的上课时间的目标。从20分钟的标准开始算起，只要小洋能坚持在班上安静就坐20分钟，便给予不同形式的奖励，如玩飞行棋、给予学校文体活动的参与机会等。在干预过程中，教师不断对小洋的训练过程进行总结，询问小洋的感受、了解其在克服过程中的困难，帮助小洋总结成功经验，强化自信心。随着任务的循环往复，不断延长小洋在课室就坐的时间。

第三阶段：认知调节。由于小洋注意力不足、理解能力不足，采用传统的改变认知方法显然作用不大。因此，我们改用沙盘游戏疗法，通过游戏的方式开展辅导工作。在每次沙盘分享的过程中，适时地结合沙具的摆放，提出认知任务，调整小洋的非理性观念，帮助其建立正确的归因模式和应对方式。并结合生活事件，教会小洋一定的认知训练技巧，如自我监督、言语的自我暗示，解决问题策略等，帮助其将心理咨询中习得的知识迁移至日常生活情景之中。

（三）辅导效果

小洋一学期来的注意力数据记录表

第3-6周 第7-10周 第11-14周 第15-18周

舒尔特方格法平均时间 37.2 " 34.8" 32.1" 28.8"

课室就坐平均课时数 1节课 2节课 2.5节课 3节课

在干预初期，小洋出现了一定的阻抗，对老师持续布置的注意力训练任务感到厌烦。经过一个学期的努力，在联合治疗的作用下，小洋有了很大改变，注意力集中时间延长，多动倾向得到缓解，冲动、情绪不稳定的发生频率大大降低，在第一学期后段已很少出现冲动行为。上表即反映了一学期来小洋注意力水平不断提高的真实表现。

通过构建学校心理干预体系，教师和学生在应对小洋的冲动行为时，能从起初的忙乱不已转变为从容应对。这使得小洋认知中“只要我撒野，需求就能得到满足”的错误观念得以消退，开始尝试改变应对方式。

【案例反思】

首先，家庭教育是症状改善的重要助推力。家庭是孩子个性形成的重要场所。良好的家庭环境能使孩子情绪稳定，问题行为减少。在与家长面谈前，小洋与母亲关系恶劣，情绪未得到良好疏导，因此在学校情绪极易冲动。经过辅导，小洋开始倾听妈妈的意见，也愿意与其分享学校的生活，情绪不稳定的现象大大减少。因此，在辅导之时，不能仅对学生本人进行干预，更要注重家庭状况，为原生家庭的良好发展保驾护航。

其次，个案咨询贵在坚持。在辅导过程中，本人遇到了许多困难，多次遇到小洋症状反复的情况，甚至想过“打退堂鼓”，这是ADHD治疗周期中的常态现象。因为ADHD的治疗需要一个漫长的过程，不能一蹴而就。因此，每次辅导之前心理教师应调整心态，以最好的状态对待孩子，切勿因个人情绪影响辅导效果。

再次，认知干预功不可没。ADHD的干预不能仅仅停留在行为矫正上，而应在行为矫正的过程中运用灵活方法对孩子进行认知调整，帮助孩子提炼成功经验，并内化于心。同时，心理教师要给孩子指明行动的方向，知道什么能做、什么不能做，不断增强孩子的自信心，提高社会功能。

（作者单位：广州市第三十三中学广东广州   510235）

责任编辑   余志权