3.0T MRI在前列腺癌诊断中的应用价值

单丹丹，马宜传

近年来，前列腺癌的发病率逐年上升，死亡率也跃居第二。目前，MRI是公认的前列腺癌最佳影像检查技术，而且在前列腺癌的诊断中磁共振成像结合DWI检查技术已经得到了广泛的认可，在前列腺癌的诊断起着重要作用[1],磁共振扩散加权成像在显示前列腺癌的敏感性、诊断及鉴别诊断都具有明显的优势,是临床前列腺MRI检查中常用的功能成像序列[2]。在此探讨将MR常规扫描与DWI结合是否能进一步提高前列腺癌的鉴别、诊断及分期,为临床治疗提供可靠的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2018年9月—2019年2月收治的37例经病理确诊前列腺病变患者资料,年龄59～81(68.8±7.1)岁；其中前列腺癌25例作为病例组，前列腺增生患者12例作为对照组。

1.2 方法 使用Philips 3.0T MRI仪,对盆腔首先进行常规MRI平扫(T1WI和T2WI)，然后行DWI检查，b值选取800 s/m2,层厚层距为3 mm和0 mm。

1.3 图像分析 由2名中级以上职称诊断医师进行影像分析，首先进行T2WI分析，再行DWI分析，最后行DWI+T2WI方法, 对图像表现予以详细的分析，并将所得结果，与病理结果对应。根据欧洲泌尿外科学会(2012版)的前列腺疾病MRI诊断评分,采用2种方法得分较高的T2WI+DWI评分,当一种方法提示明确的非癌症证据时,得分降低，以评分较低的结果作为最终评分结果。评分5分:最大可能性为癌症；评分4分:可能为癌症；评分3分: 癌症不确定；评分2分和1分为可能良性和良性。按照评分标准，结果3、4、5分者为癌症,评分结果1、2分者为非癌(表现为阴性结果)。T2WI评分标准：(1) T2WI：肿瘤周边为高信号，瘤体表现为边缘清楚及信号均匀，为1分；肿瘤周边区域高信号内见低信号，肿块边缘不光整，为2分；除1、2、4、5分的中间信号，为3分；外周区域低信号肿瘤，为4分；外周区域可见肿瘤向包膜外侵犯，为5分。 (2) DWI:表现为无异常信号增高，为1分；表现为不规则高信号，为2分；表现为不属于中间水平图像1、2 、4或5，为3分；DWI图像上表现为等高信号，为4分；图像上可表现为弥漫性或大面积的高信号病灶,为5分。依照以上标准，对本组病例的DWI、T2WI、DWI+T2WI表现进行评价,并与病理结果进行对照。选取研究对象其中1例MRI图像结果分析与病理结果对照，见图1。

图1患者男，65岁，以排尿困难2月余入院。A左侧外周带结节状病灶T1WI呈稍低信号BT2WI左稍高信号CDWI上病灶呈明显高信号。 病理结果前列腺腺泡细胞癌，Gleason评分：3分+3分=Gleason 6分

1.4 统计学方法 采用统计学软件SPSS 21.0进行数据分析，计算3种检查方法诊断前列腺癌的灵敏度、特异度、Kappa值，绘制ROC曲线和计算相应曲线下面积，以P<0.05为差异具有统计学意义。(Kappa值:0～0.20，极低一致性；0.21～0.40，一般一致性；0.41～0.60，中等一致性；0.61～0.80，高度一致性；0.81～1，几乎完全一致。)

2 结果

2.1 DWI成像法诊断前列腺癌的结果 37例前列腺病变中,25例为前列腺癌患者，肿块位于中央带2例,位于外周带23例,其中外周区侵犯周围1例。病例组DWI扫描检查阳性23例，阴性2例。12例为前列腺增生患者，11例患者病变位于中央带，1例位于外周带。对照组DWI检出阳性3例，阴性9例。DWI成像法诊断前列腺癌的灵敏度、特异度、Kappa值见表1。

表1 DWI成像法诊断前列腺癌的结果

2.2 T2WI成像法诊断前列腺癌的结果 25例前列腺癌患者，病例组T2WI检出阳性20例，阴性5例；12例前列腺增生患者，对照组T2WI检出阳性4例，阴性8例；T2WI成像法诊断前列腺癌的灵敏度、特异度、Kappa值。见表2。

表2 T2WI成像法诊断前列腺癌的结果

2.3 DWI+T2WI成像法诊断前列腺癌的结果 25例前列腺癌患者，病例组DWI+T2WI检出阳性25例；12例前列腺增生患者，对照组DWI+T2WI检出阳性12例。DWI+T2WI成像法诊断前列腺癌的灵敏度、特异度、Kappa值。见表3。

表3 DWI+T2W1成像法诊断前列腺癌的结果

2.4 3种检查方法相应的ROC曲线面积 对DWI、T2WI、DWI+T2WI成像法绘制ROC曲线，3种检测方法ROC曲线下面积分别为：0.733，0.835，1.000。见图2。

图2 3种检测方法ROC曲线

3 讨论

目前，临床上诊断前列腺癌的最准确的方法是穿刺活检行病理检查。有研究[3]显示临床采取前列腺穿刺活检虽然可以起到诊断的作用，但其缺点是穿刺损伤、发生感染、取样误差等，因此应用受到一定的限制，很难被广泛应用。有研究证明[4]，前列腺癌的CT、超声检查，特异性相对差，因此应用同样受到限制。MRI平扫检查可以准确的发现前列腺癌病变的情况，但其鉴别诊断能力不高。DWI作为一种新的检查方式，有着无创、快捷、敏感性高等特点在前列腺病变的诊断中越来越被重视。T2WI能多清晰显示前列腺的解剖结构和信号的改变，这对前列腺癌定位的诊断价值较高。而将二者联合应用则能够发各自的优势，提高前列腺癌诊断的准确性。

有研究[5]显示组织间水分子扩散及组织通透性之间密切相关，DWI是利用水分子运动而成像。当组织发生病变时，水分子运动受到限制，进而可以通过DWI对疾病进行检测，并予以较明确诊断。DWI能够利用前列腺癌组织中水分子的扩散特性,检测大多数癌症[6]。T2WI能多方向性显示前列腺的解剖结构和信号的改变，这对前列腺癌定位诊断价值较高[7]。前列腺癌尤其是位于外周带病灶表现清楚，病灶形态为结节状或片状或团块状，其典型征象为外周带高信号内出现低信号病灶。其病理基础是外周带含水多，T2WI为高信号，当组织恶变时，癌细胞呈密集化排列方式，水分会明显降低，因此T2WI信号明显减低。一般情况下，对于起源于中央腺带前列腺癌,T2WI显示不佳,因位于中央T2WI多表现为中等信号，从而影响其诊断前列腺癌的效果。

本资料中，DWI诊断前列腺癌的敏感性和特异度均高于T2WI，DWI诊断前列腺癌的Kappa0.658，而T2WI诊断前腺癌的Kappa0.457，且ROC曲线表明DWI的AZ值也高于T2WI,可见DWI诊断前列腺癌的准确性高于T2WI。本资料中23例外周带癌患者全被诊断出,无假阴性现象；2例前列腺癌位于中央带漏诊,考虑其漏诊原因是DWI信号为低信号，增生结节也是类似信号，表现为低信号。另外有极少前列腺增生病例被误诊为前列腺癌，其原因是增生结节DWI为高信号,ADC值降低。对于前列腺癌病灶直径较小的病例,DWI被检出率很低，考虑其病理基础是扩散受限程度较微弱所致[8]。前列腺增生尤其是基质增生很难鉴别，由于早期前列腺癌的直接及间接形态学改变不如中晚期前列腺癌那么明显，因此,致使T2WI对其诊断的敏感性会更低。本研究组位于中央带前列腺癌共2例,T2WI仅检出1例，检出率较低。研究表明,T2WI对中央带腺癌的敏感性较低[9-10]。有研究表明[10]DWI的敏感性为80%,T2WI为66.67%，因此对前列腺癌的诊断，DWI敏感性高于T2WI，本资料结果证实了这一观点。

在急性前列腺炎中,其典型表现为前列腺形态弥漫性肿胀,在DWI表现为扩散受限，与前列腺癌有相似的表现,但前列腺炎组织中分子的扩散形式不同于前列腺癌,与前列腺癌不同的是其DWI图像能够完整地显示局部线样间质结构,因此能表现为非癌性病变征象[11]。此外，尽管两者组织学存在差异,但信号强度的差异主观上难以判断,因此需结合其他序列来判定。急性前列腺炎中在T2WI信号不均,很少显示弥漫性信号减退，这点可以与信号减低的前列腺癌相鉴别。慢性前列腺炎表现与急性前列腺炎不同，慢性前列腺炎通常是DWI图像与前列腺癌信号相同的低信号,偶尔也有高信号。在T2WI表现为低信号且不均匀。因此对于诊断前列腺炎，T2WI价值高于DWI。在后一种情况下,很难区分前列腺癌。前列腺脓肿有其特征性的DWI表现，表现为信号非常高，但DWI有较高的敏感性，特异性较低，因此单凭此检查易误诊。此外,前列腺穿刺活检后如果发生出血，表现为低信号。因此需要与T2WI相结合才更有价值,T2WI为高信号,有助于鉴别。对于位于中央带的早期癌结节,DWI高信号鉴别增生性结节可导致漏诊或误诊。可见，尽管T2WI诊断前列腺癌的的敏感性、特异性、Kappa值及AZ值均低于DWI，T2WI在前列腺的解剖结构的显示及前列腺非癌的诊断可靠性高于DWI，二者的联合应用能有效降低漏诊和误诊率，提高前列腺癌的诊断及鉴别诊断效能。本研究组37例前列腺病变统计结果表明,DWI+T2WI的敏感性、特异性、Kappa值及AZ值均最大。研究[12-13]表明T2WI+DWI联合应用能够提高前列腺癌诊断准确性。

总之，DWI以成像速度快，后处理程序简单，无需增强的优势，使其在前列腺病变性质的判定、选择活检部位及预后评价起重要作用。随着DWI扫描参数的优化，DWI必将在前列腺良恶性病变的诊断中起越来越重要的作用[14]。T2WI在前列腺的解剖结构的显示及前列腺非癌的诊断具有不可替代的优势，二者的联合应用能有效降低漏诊和误诊率，同时对早期诊断、早期发现前列腺癌有良好的发展前景，并对前列腺良恶性病变的鉴别诊断起很好的指导作用，为临床后期治疗提供准确依据[15]。本资料不足之处在于只有37例患者,样本量较小，今后工作将增加样本量,进一步探讨MRI功能成像在前列腺癌中的应用价值。