腹腔镜下肝叶切除术联合胆道镜对复杂肝内外胆管结石患者肝功能及生活质量的影响

李建军 张俊杰

数量多、分布广以及治疗难度大的结石称之为为复杂性肝内外胆管结石[1]。临床多采用开放手术对此种结石进行清除，但开放性手术创伤较大，结石清除率不高，且住院与恢复周期均较长，术后患者的生活质量较差[2-4]。随着腔镜设备的不断发展和技术的快速更新，临床上对于肝叶切除术的治疗逐渐向微创化、损伤少以及恢复快的方向发展[5]。本资料将腹腔镜下肝叶切除术联合胆道镜应用于复杂肝内外胆管结石患者中，旨在探讨此类方法对患者肝功能以及生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2018年3月—2019年3月收治的96例复杂性肝内外胆结石患者。纳入标准：(1)符合胆管结石的诊断[6]；(2)经相关临床检查确诊；(3)具备手术指征。排除标准：(1)认知、精神障碍；(2)重要脏器功能不全；(3)凝血障碍。随机分为对照组和观察组，各48例。对照组男26例，女22例，年龄(58.25±8.41)岁，病程为(2.33±0.35)年，左肝内叶10例，左肝外叶15例，右肝前叶11例，右肝后叶12例。观察组男24例，女24例，年龄(25.96±8.10)岁，病程为(2.58±0.22)年，左肝内叶12例，左肝外叶13例，右肝前叶13例，右肝后叶10例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2组患者均全身麻醉后气管插管，对照组实施开腹肝叶切除术，右上腹经腹直肌切口，对需要切除的胆囊进行处理，分离松解腹腔粘连，对胆总管情况进行检查后置入T管和引流管后逐层关闭腹腔。观察组行腹腔镜联合胆道镜肝叶切除治疗，取脐下3 cm小切口，建立人工气腹，运用四孔法穿刺，采用腹腔镜对患者进行全腹腔探查，并定位肝胆管结石部位，胆囊实施常规切除，仔细分离粘连。找到胆总管，穿刺抽出胆汁后，电切纵行切开胆总管前壁，置入胆道镜探查胆总管下段以及Oddi氏括约肌功能，网篮套取结石后在肝脏表面喷涂纤维蛋白原凝胶，于胆总管内置入T管引流，肝十二指肠韧带温氏孔处放引流管1根，与T管一同引出体外并行固定。术后均行相同的抗炎、抑酸、保肝以及补液等基础治疗。

1.3 观察指标 (1)肝功能：于术前、术后7天分别抽取患者空腹静脉血采用酶联免疫吸附法检测总胆红素(TBIL)、白蛋白(ALB)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)，试剂盒由赛默飞世尔科技(中国)有限公司生产，相关操作参照说明书。(2)根据胃肠生活质量指数(gastrointestinal quality of life index,GIQLI)从精神状态、生理功能、身体功能、日常生活能力共36个方面对患者的生活质量进行评价[7]，每个方面0～4分，总分144分，评分越高，提示生活质量越好。评价时间为术前、术后1、4、8周，术后评价通过患者复诊或者电话随访收集。(3)安全性评价。

2 结果

2.1 2组患者肝功能比较 术前2组患者的肝功能各指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后2组患者肝功能各指标较术前降低，其中，观察组ALB含量高于对照组，ALT低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者肝功能比较

注：与同组术前比较，*P<0.05。

2.2 2组患者生活质量比较 术前2组患者GIQLI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后1、4、8周GIQLI评分观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 2组患者并发症发生率比较 观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 2组患者GIQLI评分比较分)

表3 2组患者并发症发生率比较 [例(%)]

3 讨论

肝胆管结石在发病初期一般无明显症状，病变范围也仅局限在胆管中的某一段，但其发展到晚期后患者的肝、肺也会受到损害[8]。临床中对于复杂性肝内外胆管结石的手术治疗方法较多，一般主张根据患者情况进行个体化的治疗，须按照患者的病情与条件选择最适宜的治疗方式[9]。复杂性肝胆管结石的手术治疗原则为清除病灶、清除结石以及引流通畅[10-11]。在此类结石的临床医治中，胆道镜的介入治疗已经成为重要的辅助手段，既往术前通过CT、B超等手段对大部分的复杂性肝胆管结石进行初步诊断，但结石的具体位置以及部分结石会受到胆管狭窄的掩盖，致使手术存在较大的盲目性[12-13]。

在本资料中，将不同的手术方法应用于结石疾病患者中，使其各自发挥作用。腹腔镜的术野清晰开阔，便于探查并清除结石，对腹腔内脏器的干扰较小，加之胆道镜探查的辅助，医师能够准确掌握结石的具体位置、数量以及分布情况，有利于为肝叶切除、胆道引流以及结石清除等术中操作提供支持的依据[14]。本资料显示，观察组患者术后ALB水平较高，ALT水平较低，生存质量评分可作为一个评判患者术后疗效的指标[15]，本资料中观察组术后的GIQLI评分均明显较高，说明腹腔镜联合胆道镜手术对患者的肝功能影响较小，分析其原因可能与手术的方法有关，由于观察组使用的方法术中切口较小，对患者的伤害较轻，所以其身体恢复较快，术后可较早地恢复胃肠道功能，生活质量也相对较好。另外，观察组的并发症发生率较低，提示通过腹腔镜技术，有效避免了对腹部组织的大范围切开，从而减少了对膜内组织的创伤，避免了开腹肝叶切除术中肝门解剖与结扎等具有创伤性的操作，有效减少了对患者的手术创伤，较好地保护了肝组织，从而减少了并发症的发生风险。

综上所述，对复杂性肝内外胆管结石患者行腹腔镜联合胆道镜肝叶切除治疗，减轻了对患者肝功能的损害，提高了生活质量，安全可靠，值得在临床中加大普及和推广的力度。