开放式髂胫束移植联合纽扣钢板治疗前交叉韧带断裂一例

李泽佳 康新民 王临青 朱德祥 宋 敏 王国玉

膝关节脱位是膝关节损伤的一种特殊形式，多发生于高能量损伤、交通伤，尤其是摩托车伤，严重者将影响膝关节正常功能，严重影响患者日常生活能力以及生活质量，故探求有效治疗方式，减轻功能障碍，改善预后极为重要，目前多主张手术治疗[1]。

1 临床资料

患者男性，46 岁，因机器挤压伤致右膝关节脱位并发膝关节韧带复杂性损伤，不伴半月板及血管神经损伤，未并发膝关节周围相关骨折等，于2019 年4月5 日在甘肃省兰州中医骨伤科医院骨科就诊。患者入院后行右膝关节CT（三维重建）影像学检查（见图1～3），无相关部位骨折及Hoffa 骨折，膝关节MRI 检查明确存在多发性韧带损伤（见图4～6）。

图1 术前三维CT 片

图2 术前三维CT 片

图3 术前三维CT 片

图4 术前MRI 片

图5 术前MRI 片

图6 术前MRI 片

治疗经过：患者入院后予以膝关节闭合牵引复位及支具外固定，给予消肿止痛并完善术前检查，于伤后6 天膝关节肿胀缓解后行手术治疗；术前结合影像学检查设计螺钉的数目及固定位置。（1）手术探查：手术采用腰麻，患者取仰卧位，患肢常规使用止血带止血，术区消毒铺巾，取膝关节中立位，采用膝关节外侧入路打开关节囊，膝关节屈曲30°，直视下探查见：双侧副韧带完全撕裂，前后交叉韧带完全断裂，双侧半月板未见损伤，其中前交叉韧带于股骨外髁止点处完全断裂。（2）取患肢同侧自体髂胫束：取患肢同侧股骨外侧切口，取髂胫束长约20cm，两端用1-0 号可吸收线重叠编织缝合各3cm，测得肌腱束直径0.8cm，预牵预张10min 后置于生理盐水中备用；（3）建立移植物骨通道：直视下置入胫骨通道定位器，选取以膝关节前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL），胫骨止点区域为移植物通道出口，将前交叉韧带胫骨定位器调好角度，（矢状位约20°，并与胫骨平台呈角约50°）打入定位导针，取与移植物相同直径的空心钻钻孔，建立胫骨端移植物通道；将膝关节屈曲约90°，选胫骨前内侧入路，置入直径2.0克氏针，在ACL 股骨止点区域作为移植物股骨通道中心，屈膝约120°，同法，选用与移植物相同直径的股骨端空心钻建立移植通道，使用扩张器扩张通道，用骨锉锉磨通道口，使通道边缘光滑，使之不切割移植物。（4）ACL 重建：从股骨通道置入带眼导针，将移植物髂胫束经胫骨通道从股骨外侧拉出，确定移植物从股骨远端通道拉出后，拉紧股骨远端牵引线，以4 孔纽扣钢板固定移植髂胫束股骨端，拉紧髂胫束肌腱胫骨端，助手被动反复屈伸膝关节数次，整理通道外口髂胫束，使用60N 拉力张力器，扩孔，置入挤压螺钉内套后屈膝约30°，胫骨骨道拧入一枚8mm×25mm 界面挤压螺钉，冲洗膝关节，见重建韧带结实牢固，处理并去除肌腱残端，去除股骨通道处牵引线；肌腱线缝合并修补内外侧副韧带，2-0 可吸收线紧密缝合关节囊，屈曲膝关节见关节无撞击，ACL 张力正常，前后抽屉试验及双侧应力试验阴性，放置引流管，后关闭切口，膝关节可调式支具固定，术后随访6 个月。

术后第2 天患者开始股四头肌主动收缩活动，逐渐指导患者行直腿抬高锻炼，1 周后去支具CPM机开始膝关节屈曲训练，每天增加不超过10°，4 周后膝关节能屈曲至约90°，可扶双拐不负重活动；8周后患肢膝关节屈伸活动基本恢复正常角度，可完全负重行走，6 个月后恢复正常行走，关节无疼痛肿胀、关节弹响，无关节交锁感，Lachman 试验和膝内外翻应力试验、前抽屉试验阴性，麦氏征阴性。术后1周膝关节正侧位X 线片见图7。

图7 术后1 周膝关节正侧位X 线片

2 讨论

研究显示，对外伤性膝关节脱位多发韧带损伤于急性期行原位缝合修复，直视下早期手术定位准确，固定可靠，可同时处理患膝其他合并伤[1]。ACL 是构成膝关节稳定性的关键结构，具有稳定和恢复膝关节旋转及平移运动的重要作用，ACL 损伤可导致明显的膝关节不稳，如不及时治疗，可损伤半月板及关节软骨等膝关节内的正常结构，早期即可导致膝骨性关节炎的发生，后期则可导致膝关节严重退变、畸形，甚至功能丧失[2]；20 世纪80 年代主要以早期复位和石膏固定为主要治疗方法，目前术式主要有原位修复及重建术。虽然原位缝合术能恢复ACL 的自然解剖结构，还可兼顾其生物力学和感觉神经功能，但因其自愈能力较弱，即使利用内支撑行原位修复断端，但对其疗效仍需进一步研究[3-5]。

随着关节镜技术及人工移植物的发展，使膝关节脱位合并韧带损伤的手术方式已经成熟，手术方法多样，移植组织材料各异，通常有自体肌腱（腘绳肌腱、髌腱等）、同种异体肌腱和人工肌腱（LARs 韧带），人工韧带存在组织相容性差，术后易出现疲劳断裂、膝关节滑膜增生变性、膝关节积液等并发症；而有些人工韧带虽然生物学强度较高，但价格昂贵，大部分患者无法接受；关节镜下前交叉韧带的保残重建手术是近年来开始发展起来的一种新型的手术方式，目前已成为外科治疗ACL 断裂的常用手术，但关于保残重建技术的意义仍然存在争议[6-7]。有研究显示，在ACL 损伤急性期，手术方法相同的前提下，保留断端残部重建能更早地恢复其本体感觉功能，在一定程度上加快术后关节康复的速度；然而也有学者认为保留残端重建技术要求高，保留的残端可能挛缩，形成独眼畸形，引起髁间窝撞击[8-9]。笔者认为，韧带残端为自体组织，在关节与骨结构解剖位置准确，与所替代的韧带有良好相似性，稳定性高，能有效抗关节疲劳，而本手术中保留了残端韧带，而且髂胫束具有人体组织相容性好，生物学强度高、易取材及术后不影响取腱部位正常的功能等优势，是ACL 重建术中的优质材料，且手术技术简单易行，无需取腱设备，临床安全性高，一期重建可快速恢复膝关节功能，减少患者膝关节损伤并发症，在无关节镜手术条件下值得推广应用。