中西医结合治疗重型新型冠状病毒肺炎二例

袁拯忠 叶 人 单卓成 朱文宗 刘 刚 朱小区 陈 捷 杨 军姚 憬 朱雪琼 张美稀 郑逢民 程志文 张振雷0 欧阳钦 程锦国

温州医科大学附属第一医院作为收治新型冠状病毒肺炎（corona virus disease，COVID-19）的定点医院，负责收治全市的危重病患者。全国老中医药专家指导老师、浙江省名中医程锦国组长带领专家组综合笔者在隔离病房采集患者的临床表现，采用中西医结合方式治疗温州医科大学附属第一医院的重型COVID-19 患者，疗效显著。现总结2 例痊愈出院病例，为重型COVID-19 治疗提供借鉴。

1 临床资料

病例1（1）入院情况：患者陈某某，女，66 岁，因“发热9 天”收住我院。2020 年1 月24 日患者“受凉”后出现发热，最高体温39℃，伴乏力畏寒，肌肉酸痛，无寒战，无腹泻，无咽痛，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，查CT、新型冠状病毒核酸检测后考虑“COVID-19”就地隔离治疗，予“莫西沙星片、阿比多尔、克力韦、莲花清瘟”等治疗后，2020 年2 月2 日CT 片提示两肺感染病灶增多，转入我院治疗。既往高血压病20 余年，长期服用络活喜，血压控制不详。近2 年有空腹血糖偏高，未服用降糖药物。入院诊断：①COVID-19；②高血压病。入院查体：神志清，精神软，T 38℃，P 104 次/min，BP 154/77mmHg（1mmHg=0.133kPa），R 20 次/min，余无特殊异常。（2）辅助检查：①血液检查（见表1～2）；②影像学检查：2020-02-02CT：两肺感染性病变，考虑病毒性肺炎可能，较2020-01-29CT 片增多（见图1A）。2020-02-09胸片：两肺多发斑片影，较前病灶有吸收（见图1B）。2020-02-16CT：两肺散在炎性灶，请结合临床（见图1C）。2020-02-19CT：两肺散在炎性灶，较2020-02-16CT 大致相仿，请结合临床（见图1D）。③体温及氧疗（见表3）。（3）治疗经过①西医治疗：先予莫西沙星针0.4g，静脉滴注，每天1 次（2 月3 日—2 月4 日），后改为头孢他啶针2g，静脉滴注，每12h1 次（2 月4 日—2 月12 日）抗感染，甲泼尼龙针60mg，静脉滴注，每天1 次（2 月4 日—2 月7日），后改为甲泼尼龙针40mg，静脉滴注，每天1 次（2 月7 日-2 月8 日），再改为甲泼尼龙片8mg，口服，每天2 次（2 月8 日-2 月10 日）抗炎，洛匹那韦利托那韦片（商品名：克力芝，规格：200mg+50mg，批号1117334，厂家：AbbVieDeutschlandGmbH&Co.KG）2 片，口服，每天2 次，阿比多尔颗粒（商品名：壮彤，规格：0.1g，批号19030231，厂家：江苏涟水制药）0.2g，口服，每天3 次，联合干扰素500 万U 雾化抗病毒，人免疫球蛋白20g，静脉滴注，每天1 次，增强免疫力，白蛋白针50mL，静脉滴注，每天2 次，改善低蛋白血症，保肝、护胃、降压等对症支持治疗。②中医治疗：2 月9 日中医专家组初诊：刻下症见高流量湿化氧疗。2 月8 日仍有低热，无畏寒寒战，干咳无痰，咽喉疼痛，气短，纳差，口干，欲热饮水，口苦，睡眠可，大便偏干，小便可，舌头破裂疼痛，舌红苔黄腻。辨证属痰热蕴肺，气津两伤。给予桑白皮汤合竹叶石膏汤加减，拟方如下：桑白皮10g，姜半夏12g，紫苏子、杏仁各10g，川贝母（磨粉冲服）5g，炒栀子、黄芩各10g，黄连5g，桔梗、牛蒡子各10g，淡竹叶15g，生石膏（先煎）30g，麦冬15g，甘草5g，薏苡仁30g，射干15g，3 剂，水煎服，1 天2 次。2 月13 日中医专家组复诊：刻下症见鼻塞，给氧3L/min。服用上方后，乏力好转，胃纳增加，舌头破裂疼痛减轻，仍有干咳无痰，偶有咽干疼痛，口略，欲热饮水，口苦，睡眠可，大便1 次，软便，小便量多，舌淡红苔黄腻。治守上法，上方加强益气、化痰之力，调整处方如下：去川贝母，改桑白皮30g、紫苏子15g、牛蒡子15g，加生晒参9g、全瓜蒌30g、浙贝母15g。3 剂，水煎服，1 天2 次。2 月16 日中医专家组三诊：刻下症见鼻塞给氧1L/min。呼吸平稳，无明显乏力，纳可，舌头微痛，仍有干咳无痰，呛咳为主，口略，欲热饮水，口不苦，睡眠可，大便2 次，软便，小便可，舌淡红苔根部微黄腻。辨证属痰热内蕴，瘀热互结，气津两伤。拟清金化痰汤合竹叶石膏汤加减：去紫苏子、浙贝母、牛蒡子、薏苡仁、射干和甘草，改桔梗6g，生石膏（先煎）15g，麦冬12g，加知母15g，芦根30g，滑石（包煎）10g、车前子（包煎）20g，冬瓜子30g，桃仁9g，川贝母5g（磨粉冲服）。3 剂，水煎服，1 天2 次。2 月19 日中医专家组四诊：刻下症见已停吸氧，活动自如，精神佳，纳可，舌头微痛，偶有呛咳，口不干，口不苦，睡眠可，大便秘，小便可，舌淡红苔白。治守上法，清化痰热，加重益气养阴以善后，调整处方如下：去生石膏、姜半夏，加太子参、生地黄各30g，制大黄6g，法半夏12g。3 剂，水煎服，1 天2 次。（4）出院时间和诊断：2 月19日，患者符合新型冠状病毒肺炎治愈标准，予以出院，共住院17 天。出院诊断：①COVID-19（重型）；②高血压病；③白细胞减少症；④肝功能异常。（5）随访：2 月20 日随访，患者诉偶有咳嗽，活动后略乏力，大便1 次，溏软，舌根部略有刺痛，舌淡红苔薄白。

表2 COVID-19 患者陈某某实验室血气分析结果

表3 COVID-19 患者陈某某体温热峰和氧疗情况

表4 COVID-19 患者王某某实验室血液检查结果

图1 COVID-19 患者陈某某影像学检查

病例2（1）入院情况：患者王某某，女，45 岁，因“发热5 天”收住我院。2020 年1 月28 日患者无明显诱因下出现发热，伴咳嗽、咳白色黏稠痰，伴乏力，伴腹泻，无恶心呕吐，无胸闷气促。予以可乐必妥片、奥司他韦胶囊等治疗。2020 年2 月1 日测COVID-19 核酸检测阳性，予以加用克力芝抗病毒。2020 年2月2 日CT 片提示两下肺散在感染进展明显，收住我院。入院查体：神志清，精神软，T 38.1℃，P 92 次/min，BP 117/78mmHg，R 20 次/分，余无特殊异常。（2）辅助检查：①血液检查（见表4-5）。②影像学检查：2020-02-02 CT：胸部CT 提示两下肺散在感染，病毒性肺炎考虑，对比2020-01-31 CT 片进展明显（见图2A）。2020-02-06 胸片：两肺感染考虑，较前大致相仿（见图2B）。2020-02-12 CT：两肺感染性病变，提示病毒性肺炎，请结合临床（见图2C）。2020-02-17 CT：两肺感染（提示病毒性肺炎），病灶较前有所吸收，请结合临床；左侧胸腔少量积液（见图2D）。③体温及氧疗（见表6）。（3）治疗经过：①西医治疗：予莫西沙星针0.4g，静脉滴注，每天1 次（2 月4 日—2 月7 日）后改为头孢哌酮钠舒巴坦钠针2g，静脉滴注，每天1 次（2 月7 日—2 月12 日）抗感染；甲泼尼龙针40mg，静脉滴注，每天1 次（2 月4 日—2 月11 日）后改为甲泼尼龙片（商品名：美卓乐，规格：4mg，批号AN7038，厂家：意大利辉瑞）8mg，口服（2 月1 日—2 月17 日）抗炎；阿比多尔颗粒（商品名：壮彤，规格：0.1g，批号19030231，厂家：江苏涟水制药）0.2g，口服，每天3 次，洛匹那韦利托那韦片（商品名：克力芝，规格：200mg+50mg，批号1117334，厂家：荷兰AbbVieDeutschlandGmbH&Co.KG）2 片，口服，每天2 次；干扰素针500 万U 雾化抗病毒，沙利度胺片（商品名：酞胺哌啶酮，规格：50mg，批号19101131，厂家：常州制药厂有限公司）100mg，口服，每晚1 次，免疫调节，静注人免疫球蛋白20g，静脉滴注，每天1 次，注射用胸腺法新（商品名：日达仙，规格：1.6mg，批号PC1004，厂家：意大利培森药厂）1.6mg，皮下注射，每天1 次，增强免疫力；白蛋白针50mL，静脉滴注，每天1 次，升白蛋白；地衣芽胞杆菌胶囊（商品名：整肠生，规格：0.25g，批号201904133，厂家：东北制药集团沈阳第一制药有限公司）0.5g，口服，每天3 次，调节肠道菌群；埃索美拉唑镁肠溶片（商品名：耐信，规格：20mg，批号1911157，厂家：阿斯利康有限公司）20mg，口服，每天1 次，护胃；曲美布汀（商品名：援生力维，规格：0.1g，批号19102017，厂家：信合援生制药有限公司）0.1g，口服，每天2 次，改善胃肠功能；氯化钾缓释片1g，口服，每天3 次，补钾等对症支持治疗。②中医治疗：2月9 日中医专家组初诊：刻下症见高流量湿化氧疗。神疲乏力，纳差，大便2 次，不成形，咳嗽，干咳无痰，偶有痰白，无咽喉疼痛，口不干，口苦，汗出多，上半身明显，头痛，前额为剧，睡眠一般，小便可，舌红苔黄腻。辨证属疫毒闭肺，痰瘀内阻，肺失宣肃。方拟麻杏石甘汤合小陷胸汤合千金苇茎汤加减，拟方如下：生麻黄、杏仁各10g，生石膏（先煎）、薏苡仁、冬瓜子各30g，桃仁、黄芩各10g，法半夏12g，全瓜蒌、芦根各30g，浙贝母15，甘草5g，白芷9g，海浮石15g，金荞麦30g，黄连5g，3 剂，水煎服，1 天2 次。2 月13 日中医专家组复诊：刻下症见鼻塞给氧3L/min。服用上方后，乏力好转，无头痛，无汗出，仍有咳嗽，痰白黏，口不干，口苦，大便3 次，溏软，嗳气，纳可，睡眠安，小便可，舌红苔黄微腻。辨证同前，上方加减：去冬瓜子、桃仁、白芷，改生麻黄6g，加板蓝根20g，紫菀、款冬花15g。3 剂，水煎服，1 天2 次。2 月16 日中医专家组三诊：刻下症见已无吸氧。自由活动。干咳无痰，咽不痒，声音嘶哑，口不干，口苦，大便可，纳可，睡眠安。2 月15 日皮肤大片起皮疹，瘙痒，干燥，全身遍布，非游走性，舌淡红苔薄白。辨证属痰热蕴肺，肺失清肃。拟清金化痰汤合小陷胸汤合泻白散加减：桑白皮30g，地骨皮15g，杏仁10g，甘草5g，薏苡仁、赤小豆各30g，生白术20g，麦冬12g，紫草10g，防风6g，芦根30g，桔梗、法半夏各10g，竹茹、瓜蒌皮、浙贝母各15g，黄连5g，3 剂，水煎服，1 天2 次。（4）出院时间和诊断：2 月17 日，患者符合COVID-19 治愈标准，予以出院，共住院14 天。出院诊断：COVID-19 重型。（5）随访：2 月20 日随访，患者诉偶有干咳，略乏力，其余无不适，舌淡红苔薄白。

表5 COVID-19 患者王某某实验室血气分析结果

图2 COVID-19 患者王某某影像学检查

表6 COVID-19 患者陈某某体温热峰和氧疗情况

2 讨论

COVID-19 属中医“疫病”“时行疫毒”范畴，口鼻受邪，病位主要在肺，涉及胃肠；病因是寒、湿、热、毒等不同属性病邪相传[1]；病机最常见为疫毒侵肺，肺气郁闭；湿热内蕴，痰瘀互结，热毒伤津，甚者气血两燔，热极动血；病情迅速加重，若出现内闭外脱，即属危重症者。

病例1 陈某某中医初诊时已无发热，高流量吸氧中，干咳少痰，咽痛、口干、口苦，大便略结，舌质偏红，苔黄腻。考虑是湿毒疫邪伤肺，结合肺部CT 表现，辨证为湿热蕴肺，痰瘀搏结，热伤气津。患者肺部有明显的炎症渗出，且渗出程度与通气功能障碍有直接关联，故重用清热解毒、化痰排毒、活血散血药物以清热化痰，清肃肺气，清解瘀热，并可贯穿重症COVID-19 治疗的始终。随着病情的好转，肺部炎症渗出的逐渐吸收，如清金化痰汤、桑白皮汤、小陷胸汤等方可斟酌加减使用。同时根据气津耗损的程度或以补益脾肺、或以生津养阴、或以气津双补为主，可选用六君子汤、补肺汤、竹叶石膏汤、沙参麦冬汤、生脉饮等。切记叶天士“炉烟虽熄，灰中有火”之语，不可因大病初愈，乏力神疲而过用温补，使余热复燃，病情反复。该患者经过四诊，共服用12 剂中药，迅速脱离了高流量吸氧，到停止吸氧，加速康复出院。

病例2 王某某中医初诊时发热，体温37.8℃，高流量吸氧中，咳、喘、胸闷，多汗，便溏，舌红苔黄腻。属疫毒侵肺，肺气郁闭；湿热内蕴，痰瘀互结，热毒伤津，甚者可能出现气血两燔，热极动血，病情也可能迅速加重，若出现内闭外脱，即属危重症者。对于重症患者，应尽早使用化痰排毒、凉血散血、通腑泄热等治法以挽救气阴，截断疾病进程。故重用麻杏石甘汤、小陷胸汤、黄连解毒汤、白虎汤，辛凉宣泻、清肺平喘、宽胸快膈，以清除病毒和减轻脓（菌）毒血症，并加用化痰排毒活血散血药物，如桃仁、冬瓜仁等逐瘀排毒，促进肺部炎症渗出的消散，改善肺部通气功能。患者服药后发热、呼吸困难明显好转，停吸氧后，咳嗽、肺部炎症仍存在，痰热蕴肺证仍存，故用清金化痰汤加减。所谓湿毒疫病，“湿”为主要病因，湿性黏滞，易困脾土，脾运失健，出现舌苔厚腻、纳呆、呕恶、腹泻、大便溏滞不爽等消化道症状。此时腹泻本是人体祛邪的途径，“湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，乃为无湿，始不可再攻也”。所以患者大便频数，不需特意干预，随着病情的好转，自会趋于正常。

结合患者发病初临床症状和观察到的舌象变化，均没有与湖北地区类似的寒湿表现，而是表现出与江苏地区类似的湿热证[2]，可能受到发病时节先后，或者地域差别，或者西医激素等药物影响，所以治疗也是基于本地区中医专家共识，随证变法，兼顾个体差异和病程降期，辨证用药。

总之，2 例接受西医常规治疗的重型COVID-19，患者经过中医药辨证治疗后迅速减轻为普通，期间氧合功能和淋巴细胞恢复，降钙素原和D 二聚体下降，肝肾功能无明显影响，病程缩短，达标出院后随访病情稳定。综合治疗经过，中西医结合治疗重型COVID-19 疗效堪优。