序贯性多模式血液净化治疗脓毒血症效果及对TNF-α、CRP、PAF、TXB2 的影响

刘超

（周口市中心医院急诊科，河南 周口 466000）

流行病学研究证实,我国部分地区的脓毒血症的发病率可达284～482/1万人左右[1]。临床上脓毒血症的发生，能够导致患者致残率和病死率的上升，增加患者多器官功能衰竭的发生风险[2]。

通过针对性的给予补液、抗感染、纠正血糖及机械通气等集束化治疗,能够显著改善患者的感染性病情症状，改善患者的组织器官衰竭表现。但长期的临床随访观察研究发现,常规的集束化措施治疗后，脓毒血症患者的病情缓解率仍然不高，患者的远期病死率仍然无明显的改观[3]。序贯性多模式血液净化治疗,能够通过对于脓毒血症患者体内的炎症因子或者致病颗粒的清除,进而降低患者体内的炎症反应程度，抑制组织器官的损伤，降低组织细胞的凋亡坏死程度[4]。部分研究者探讨了序贯性多模式血液净化治疗脓毒血症的临床效果,认为序贯性多模式血液净化治疗后,患者的近期治疗效果可显著的改善[5]，但对于治疗后的肿瘤坏死因子a（TNF-a）、C 反应蛋白（CRP）、血小板活化因子（PA F）及血栓烷基素（TXB2）的分析研究不足。为了指导临床上脓毒血症的治疗,本文选取我院(2016年2月-2017年12月)收治的脓毒血症患者64例，探讨了序贯性多模式血液净化治疗的临床效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院（2016年2月-2017年12月）收治的脓毒血症患者64例，根据治疗方法不同分为对照组和观察组。对照组32例，男18例，女 14 例；年龄 18～75 岁，平均（45.26±11.55）岁；原发疾病：严重创伤5例，重症肺炎12例，重症急性胰腺炎8例，腹部闭合性损伤4例，大面积烧伤3例。观察组32例，男19例，女13例；年龄18～75岁，平均（45.33±11.50）岁；原发疾病：严重创伤 6例，重症肺炎13例，重症急性胰腺炎6例，腹部闭合性损伤5例，大面积烧伤2例。纳入标准：⑴符合《拯救脓毒症运动（SSC）2002指南更新》中相关诊断标准；⑵未接受免疫调节治疗者；⑶患者及家属均知情同意。排除标准：⑴合并重要脏器病变者；⑵恶性肿瘤、免疫缺陷性疾病、精神疾病者。两组脓毒血症患者原发疾病和年龄一般资料比较，具有均衡性（P＞0.05）。

1.2 治疗方法 对照组：给予补充体液、抗感染、控制血糖，必要时给予机械通气治疗；观察组采用序贯性血液净化治疗，给予连续性动静脉血液过滤，10-16h/次，每日1次，连续治疗5d。采用血液滤过仪器（flux AN90购自意大利pflisz公司），血液滤过材料为聚砜膜。采用经过股静脉插管，血流滤过的速度设置为150~220ml/min,置换血流为1900ml/h，滤过器每隔24h更换一次，采用肝素抗凝，起始剂量为1000U~1500U,根据凝血功能情况进行肝素用量的调整。

1.3 检测方法 采集入院后静脉血,自然凝固后10 00r/min离心5min，收集上清液，采用化学发光法检测PAF、TXB2水平,检测仪器为美国Bio-Bad全自动酶标仪,配套试剂盒购自南京博奥生物检测公司；收集上清液后采用全自动生化法检测TNF-α、CRP值,配套试剂盒购自南京碧云天生物检测公司，微型离心机HIT ETIC购自上海精密仪器有限公司。

1.4 观察指标 在治疗前、治疗5d后采用急性生理学与慢性健康状况评分系统（APACHE）Ⅱ评分对患者进行评价，本评分包括急性生理评分、年龄评分和慢性健康评分，最高分为71分，分数越低，健康状况越好。

记录两组患者ICU住院时间，28d生存情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS19.0处理，计量指标采用（x±s）描述，组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后 TNF-α、CRP、PAF、TXB2水平变化情况 治疗前,两组患者TNF-α、CRP、PA F、TXB2水平比较,差异无统计学意义 （P>0.05）。12h、24h后,观察组患者 CRP 低于对照组，TNF-α、PAF、TXB2水平与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。48h 后,观察组患者 TNF-α、CRP、PAF 低于对照组，TXB2水平与对照组比较,差异无统计学意义（P>0.05）。 见表 1、表 2、表 3、表 4。

2.2 两组患者APACHEⅡ评分比较 治疗前，两组患者APACHEⅡ评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗5d后，观察组患者APACHEⅡ评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05)。见表5。

表1 两组患者治疗前后TNF-α水平变化情况（x±s）

表2 两组患者治疗前后CRP水平变化情况（x±s）

表3 两组患者治疗前后PAF水平变化情况（x±s）

表4 两组患者治疗前后TXB2水平变化情况（x±s）

表5 两组患者APACHEⅡ评分比较（x±s）

2.3 两组患者ICU住院时间、28d生存率比较 观察组患者ICU住院时间短于对照组，28d生存率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05)。见表6。

表6 两组患者ICU住院时间、28d生存率比较

3 讨论

病毒感染载量的增加或者合并有自身的免疫功能障碍，均能够促进脓毒血症的发生，特别是在合并有基础性的糖尿病或者严重心血管疾病的患者中，脓毒血症的发生率可进一步的上升[6]。一项囊括了108例样本量的脓毒血症的诊疗分析研究可见，常规的抗感染等集束化治疗后，脓毒血症患者的病情缓解率仍然不足65%,治疗后远期患者的病死率仍然超过了8%以上[7]。

有研究认为,炎症因子或者致病毒素的富集,是促进患者组织脏器衰竭的重要因素[8]。通过序贯性多模式血液净化治疗,能够促进相关炎症因子和致病毒素的清除,改善患者机体的内环境，减轻脏器组织细胞的凋亡程度[9]。相关文章还认为,序贯性多模式血液净化能够通过对血管内皮细胞的保护性作用，减少冠状动脉、椎动脉血管的痉挛,进而改善心脑等重要脏器组织的血流灌注水平[10]。部分研究者探讨了序贯性多模式血液净化治疗脓毒血症的临床效果,认为序贯性多模式血液净化能够降低急性生理与慢性健康评分 （APACHEⅡ评分）[11],但对于治疗后远期生存转归或者TNF-α、CRP、PAF、TXB2的分析研究不足。

通过汇集不同的相关文献,笔者认为这主要由于序贯性多模式血液净化的下列几个方面的作用有关[12,13]：⑴序贯性多模式血液净化能够通过对于体内的炎症因子的滤过作用,进而物理性的促进相关TNF-α、CRP的下降；⑵序贯性多模式血液净化治疗后,由于患者机体内环境的改善，毒素物质的清除，从而减轻了不同因子对于血小板功能的影响,降低了血小板的活化程度，从而促进了PAF的下降。李长力等[14]研究者也认为，序贯性多模式血液净化治疗后，患者体内的TNF-a可平均下降35%以上,特别是在治疗后48～72h内，相关炎症因子的下降更为明显。APACHEⅡ评分是评估患者体内生理病理状态的指标，APACHEⅡ评分的上升往往与脓毒血症患者的临床预后的恶化密切相关，观察组患者治疗后，其APACHEⅡ评分明显的下降，低于对照组，提示了序贯性多模式血液净化治疗对于脓毒血症患者生理病理状态的改善作用,这主要由于序贯性多模式血液净化能够纠正内环境紊乱,改善组织氧合程度和心脑灌注水平,进而降低了APACHEⅡ评分。但部分研究者并未发现序贯性多模式血液净化治疗对于APACHEⅡ评分的改善作用[15]，存在不同的临床结论,考虑主要由于观察时间的不同有关。最后本文发现,观察组患者治疗后的ICU住院时间较短,治疗后的患者生存率较高,提示了序贯性多模式血液净化治疗对于患者生存预后的改善作用,这主要由于血液净化治疗对于患者组织器官代谢的改善作用,进而降低了组织器官衰竭和病死的风险。

综上所述,序贯性多模式血液净化治疗能够显著提高脓毒血症的治疗效果,抑制体内的TNF-α、CRP、PAF，降低APACHEⅡ评分，同时能够显著改善患者的生存预后。