超声引导下“三叶草”法腰丛阻滞与髂筋膜间隙阻滞用于髋关节镜术中的镇痛效果研究

金梅 袁亮婧 张晓光

髋关节镜虽然出现较早，但受多种因素制约，直到近几年才被骨科医生接受并推广，成为临床上对髋关节疾病早期诊治的金标准[1]。相对于开放性髋部手术，其具有手术切口小、对关节腔及周围软组织损伤小等特点[1]。已知髋关节囊的神经来自坐骨神经、闭孔神经、股神经、股方神经和臀上神经。腰丛阻滞的可对其主要分支包括股神经、股外侧皮神经和闭孔神经产生作用，其最早描述于20世纪70年代，现腰丛阻滞已被用于各种髋部手术，并已被证明可以减少术后疼痛和阿片类药物的使用[2]。但腰丛阻滞与髂筋膜间隙阻滞比较，操作繁琐、成功率低、并发症多[3]。故有观点认为，对髋关节置换术或股骨近端骨折患者使用外周神经阻滞时，髂筋膜间隙阻滞优于腰丛阻滞[3]。由Lin等[4]描述的“三叶草”法超声引导腰丛阻滞，将超声探头放置于患者侧腹部扫描，能有效避开骨性结构声影的干扰，显像范围广，由腰大肌、腰方肌、竖脊肌和腰椎横突构成的“三叶草”图形识别度高，重要结构可视化清晰，可使阻滞成功率达100%[4,5]。本试验拟评价全身麻醉下,超声引导下“三叶草”法腰丛阻滞与超声引导下髂筋膜间隙阻滞相比较用于髋关节镜的术中镇痛效果和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2018年3～8月入住积水潭医院运动医学科因髋关节盂唇损伤患者行髋关节镜手术，ASA分级I～Ⅱ级，年龄18～60岁，无长期应用非甾类消炎镇痛药史，无阿片类镇痛药成瘾史，患肢未见神经功能异常，无穿刺部位感染、解剖变异、凝血功能异常、体位不能配合等操作禁忌。患者自愿参与本实验并签署知情同意书，本试验通过积水潭医院论文委员会审批(积医科审第201805-19号)。入选60例，应用随机序列发生器，生成1～60的随机序列数一组，入组病人按手术先后顺序读取随机序列数，能被2整除者入腰丛阻滞组(L组)，否则入髂筋膜间隙阻滞组(F组)，每组30例。一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组一般情况的比较 n=30

1.2 麻醉方法 患者术前常规禁食禁水6 h，开放静脉通路，持续面罩吸氧(3 L/min)，监测心电图、心率(HR)、无创血压(NiBP)和脉氧饱和度(SpO2)，静脉给予芬太尼1～1.5 μg/kg(宜昌人福药业，国药准字H20003688)、咪达唑仑0.03～0.04 mg/kg(江苏恩华药业，国药准字H10980025)基础麻醉。由具有3年以上超声引导外周神经阻滞经验的麻醉医生使用M-Turbo超声系统(SonoSite公司，美国)，神经成像模式，L组换能器连接C60x/5-2MHz凸阵探头，按Lin等[4]所述行“三叶草”法腰丛阻滞，固定探头，定位第4腰椎棘突旁开4 cm为穿刺点，以平面内法引导22G、120 mm 神经刺激针Stimuplex○RD Plus(B.Braun公司，德国)针尖至腰丛周围，在回抽无血且扩散良好后注射局麻药。F组换能器连接HFL38x/13-6 MHz线阵探头，以Dolan[7]描述方法引导22G、50 mm神经刺激针Stimuplex○RD Plus行髂筋膜间隙阻滞。2组局麻药均予0.4%罗哌卡因25 ml。阻滞30 min后全麻诱导，静脉注射异丙酚2 mg/kg(Fresenius Kabi公司，德国，进口药品注册证号H20170305)，使用TCI-I输注泵(北京思路高有限公司，中国)内嵌Minto药代动力学模型靶控输注瑞芬太尼(宜昌人福药业，国药准字H20030197)，血浆靶浓度4 ng/ml，使用BIS VISTA型脑电监测仪(Aspect公司，美国)监测脑电双频谱指数(BIS)，予罗库溴铵(N.V.Organon)0.6 mg/kg，后置入相应型号的LMA Supreme喉罩(Teleflex公司，美国)，机械通气，维持PETCO235～40 mm Hg。术中瑞芬太尼血浆靶浓度不变，调节异丙酚输注速率使BIS值波动于40～60，MBP和HR波动不超过基础值的25%，使用10K关节镜冲洗泵(ConMed-Linvatec公司，美国)将0.9%氯化钠溶液以一定压力(50～60 mm Hg)持续灌注维持关节腔容积，并保证镜下术野清晰、无活动性出血。手术结束前5 min停止用药。待患者恢复后拔除喉罩。见图1、2。

图1 “三叶草”法超声引导下腰丛阻滞

图2 超声引导下髂筋膜间隙阻滞

1.3 观察指标 以超声扫描开始至注射局麻药结束记录操作时间。注射局麻药后30 min内每隔5 min用冷刺激法和针刺法测试感觉阻滞程度，并与健侧比较：0级对冷刺激和针刺均敏感；1级对冷刺激感觉减退；2级感觉不到冷刺激但可感觉针刺；3级对冷刺激和针刺均无感觉。以股神经、股外侧皮神经和闭孔神经支配区域均达到2级为有效阻滞并计算起效时间。记录全麻诱导后(T0)、牵引后(T1)、切皮(T2)、术中30 min(T3)、术中60 min(T4)、术毕(T5)、拔除喉罩后(T6)的MBP和HR，计算术中异丙酚泵入量和关节腔灌洗液用量。记录术毕至拔除喉罩时间，用RASS评估量表评价苏醒期躁动发生情况并以≥+1级计算发生率[8]，拔除喉罩后5 min用VAS评分评价疼痛程度并以≤3分计算镇痛满意率。观察局麻药毒性反应、穿刺部位出血血肿、双侧阻滞、肾损伤、苏醒延迟、术后恶心呕吐等并发症。

2 结果

2.1 2组阻滞效果比较 2组注射局麻药后30 min均可达有效阻滞。与F组比较，L组操作时间明显升高，但起效时间明显降低(P<0.01)。见表2。

表2 2组外周神经阻滞效果的比较

注：与F组比较，*P<0.01

2.2 2组各时间点MBP和HR变化情况比较 2组T0时MBP和HR比较，差异无统计学意义(P>0.05)，T1至T6时L组MBP和HR均低于F组，但T4至T6时差异有统计学意义(P<0.05)。与T0时比较，L组MBP和HR在T1至T5时无明显波动(P>0.05)，T6时则明显升高(P<0.05)；F组MBP和HR在T1至T3时略有升高，但差异无统计学意义(P>0.05)，T4至T6时则明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组MBP和HR变化比较

注：与F组比较，*P<0.05；与T0时比较，#P<0.05

2.3 2组术中效果比较 术中L组异丙酚泵入量和关节腔灌洗液用量均较F组降低(P<0.05)；术后L组拔除喉罩时间更短，苏醒期躁动发生率较F组降低，镇痛满意率较F组升高(P<0.05)。见表4。

表4 2组术中效果比较 n=30

注：与F组比较，*P<0.05

2.4 不良反应 2组均未见局麻药毒性反应、穿刺部位出血血肿、双侧阻滞、肾损伤、苏醒延迟、术后恶心呕吐等并发症。

3 讨论

髋臼股骨撞击症是髋部不明疼痛的主要原因之一，多见于活动量较大的青年人及成人，可影响髋关节功能、诱发骨性关节炎[6]。髋关节镜是一个复杂的综合诊治过程，不仅对手术技术和器械要求较高，而且在麻醉选择上也有特殊性[1,6]。术中需要充分的肌肉松弛和持续的下肢轴向牵引，安全有效的下肢牵引是保证髋关节镜术顺利进行的关键[7]。灌洗液用量过大或泵入压力过高可造成髋关节镜术后低体温、寒颤、电解质紊乱、凝血功能异常、腹腔内积液等并发症[8,9]。外周神经阻滞技术可明显减少围术期阿片类药物的使用[11]。全身麻醉复合外周神经阻滞已证明在包括肩关节镜在内的其他关节镜领域是成功的，其围术期更平稳，恢复更快，阿片类药物消耗减少[11]。

腰丛神经阻滞是完成多种下肢手术及镇痛常单独或复合的方法，但由于解剖位置较深，选择合适的超声引导穿刺方法对成像效果、阻滞准确性、以及相关并发症都有决定性影响[12]。超声引导下麻醉医师虽然可实时“直视”下神经阻滞，但仍有存在并发症的风险[13,14]。完整的髋关节镜术需要3个入路：前侧入路、前外侧入路和后外侧入路，其中前二者为常用入路，可满足绝大部分手术操作的需要[15]。本研究选择第4腰椎水平穿刺，在此注药即可实现6个主要分支的阻滞，局麻药易于沿潜在的腰大肌间隙扩散，腰丛主要分支如髂腹下神经、髂腹股沟神经、生殖股神经、股神经、闭孔神经和股外侧皮神经均可阻滞[15]，且由于是将局麻药直接注射到腰丛周围，所以起效迅速。有研究证实，“三叶草”法超声引导腰丛阻滞后股神经、股外侧皮神经和闭孔神经3支配区域的完全无痛率均在80%以上，如与神经刺激器配合，比例可高达96%～98%[16]。本试验中腰丛组术中血流动力学指标更平稳，与支配髋关节的各神经均被有效阻滞相关。

1989年，由Dalens 等[17]提出了髂筋膜间隙阻滞技术，该技术定位表浅且进针点远离股神经和股血管，与传统腰大肌间隙阻滞相比，操作简单易行、安全有效[18]。髂筋膜间隙浅层覆盖有阔筋膜和髂筋膜，深层为髂腰肌，很大概率上股神经与股外侧皮神经、闭孔神经和生殖股神经均走行于其内，高频线阵探头对浅表组织结构分辨率较高，采用超声引导很容易将局麻药注射到目标位置[19,20]，所以本试验中F组操作时间较短，与既往研究结果[21]一致。但各支神经在髂筋膜间隙内走行分散，注药后需完全依赖扩散作用浸润各支神经，此和腰丛组相比较髂筋膜间隙组起效时间较长。有研究显示，髂筋膜间隙阻滞后股神经和股外侧皮神经的阻滞完善率很高，可>90%，闭孔神经则为56%左右[4]。而闭孔神经的阻滞不全，以及本试验仅以温度觉丧失为阻滞有效标准，造成部分病例镇痛不全可能，由此引起的大腿内侧和会阴区不适可解释髂筋膜间隙组T1至T3期间MBP和HR略有升高；持续牵引诱发关节囊及周围组织的缺血性疼痛则是髂筋膜间隙组后期血流动力学不稳定的主要原因。血压和心率的波动使术中异丙酚泵入量增加，导致拔除喉罩时间延长，术后疼痛是苏醒期躁动的主要诱因之一[22]。

综上所述，在髋关节镜手术中，超声引导下“三叶草”法腰丛阻滞与髂筋膜间隙阻滞相比，镇痛效果满意，术中血流动力学更平稳，可减少全麻药用量，值得临床推广。但对于超声引导外周神经阻滞初学者，是否优于髂筋膜间隙阻滞仍需进一步研究。