脑卒中患者希望研究的文献分析

2020-04-23夏会，施娟，李铮，石丹

上海护理 2020年4期

夏会，施娟，李铮，石丹

（复旦大学护理学院，上海 200032）

据报道，全球每年脑卒中新发病例约1 500万，死亡600万例，且我国脑卒中患者占全球近三分之一［1］。脑卒中已成为我国人口死亡和致残的第一位原因［1］。随着医疗技术的进步和经济水平的提高，脑卒中患者的死亡率虽明显降低，但大多数脑卒中幸存者不仅要面对偏瘫、失语等躯体问题，还要面对焦虑、抑郁等心理问题。面对难以完全恢复的中枢神经损伤，多数脑卒中患者在漫长的康复过程中希望水平会发生一定变化。希望是在人受刺激（如患病）时产生的一种基于个人知觉（如目标的重要性、解决问题及成功行动的可能性）的正常反应［2］。个体的希望水平受自身、社会和情境因素的影响，诸多因素对个体希望水平会同时存在积极或消极的影响［3］。符合现实的康复目标将有利于患者循序渐进地康复，而过高的目标则可能使患者丧失康复的希望。因此，医护人员应通过制订合理的康复计划鼓励患者坚持康复，而避免给予患者过早、过高或过低的病情定论。多数情况下，脑卒中患者内在希望水平越高心理状态越好，选择的应对方式越积极，越有利于康复，生活质量也会越高。因此，关注脑卒中患者希望的相关研究，对促进患者的康复、提高其生活质量具有积极意义。本研究通过检索2007—2017年国内外脑卒中患者希望研究的文献，比较、分析相关研究的特点，旨在为进一步开展相关研究与实践提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索以“卒中、脑出血、脑梗死、中风、希望、期望”为关键词，在 Pubmed、Web of Science、Embase、Cinahl、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国期刊全文数据库（CNKI）及万方数据库中进行检索。检索时间为2007—2017年，检索式为“（卒中 or脑梗死 or脑出血 or中风）and（希望 or期望）”或 “（stroke*or apoplexy or CVA*or cerebrovascular accident or cerebrovascular apoplexy or cerebrovascular stroke or brain vascular accident or cerebral stroke or acute stroke or acute cerebrovascular accident） and hope*”。文献纳入标准：研究对象为患者，涉及患者希望或相关的文献。排除研究内容不相关的文献。首先阅读文献题目、摘要,初步纳入中英文发表的关于探索脑卒中患者希望水平且能检索到全文的原始文献；进一步阅读全文，最终纳入中文文献38篇、英文文献36篇。

1.2 文献分析方法应用Excel建立数据库，按时间顺序对文献数量和研究设计类型进行统计；对希望相关因素变量进行分类。

2 结果

2.1 脑卒中患者希望相关文献刊发时间分布情况见表1。

2.2 脑卒中患者希望相关研究设计类型统计结果显示，国内脑卒中患者希望的相关研究以量性研究中的对照研究（包括病例对照研究和随机对照研究）为主，而国外则以质性研究为主。具体统计情况详见表2。

表2 脑卒中患者希望相关研究设计类型统计［n（%）］

2.3 脑卒中患者希望相关因素研究对希望相关因素研究的文献进行分类统计得出，近年国内外相关文献普遍关注社会支持与脑卒中患者希望的关系。国内脑卒中患者希望相关研究中，涉及社会支持的占65.78%，国外相关社会支持文献占70.27%；且国外研究更关注脑卒中患者希望与康复目标关系的探讨，占相关文献的51.35%，国内康复目标相关文献仅占13.16%。

3 讨论

3.1 国内外脑卒中患者希望相关研究的刊发时间及类型特点

3.1.1 国内相关研究的高峰期晚于国外由结果可见，国内外研究脑卒中患者希望的文献数量普遍不多。由表1可见，国外在2014年发文量占近十年发文量的25%，达到近年最高；而国内文献量虽同样自2014年开始大幅提升，且增长持续时间更长，但国内发表文献量于2016年达到峰值，略晚于国外。分析原因可能是：国外从20世纪50年代就开始了对希望的研究，研究已涉及多种疾病。而国内近年来，随着积极心理学在国内快速发展，对患者希望的研究逐渐增多，但整体研究目前尚处于初步探索阶段［4］，且高质量的研究还较少，检索到的38篇国内文献中，仅有10篇文献提及随机分组的方法。

3.1.2 国内相关研究以量性研究为主，质性研究明显少于国外由表2可见，国外66.67%的相关研究为质性研究，而国内相关质性研究的比例仅为5.26%；而国内的描述性研究及对照研究所占的比例分别为34.21%和55.26%，较国外略高。国内学者开展的量性研究中，多采用希望模式等理论指导下的干预措施［5-7］；而国外的质性研究则更多注重患者的内心体验以及希望本身随着患病时间的延长而产生的一些变化。质性研究虽注重的是个体体验，不具有普适性，但通过质性研究，可以更好地探索和理解患者的患病经历对其产生的影响［8］。量性研究则能更客观地描述某一群体的情况，为探索相关干预措施提供参考。量性和质性研究各有自身的优势和局限，二者结合将有利于相互取长补短。这也是近年来混合研究设计兴起的原因。

3.2 脑卒中患者希望研究的内容特点

3.2.1 脑卒中患者不同康复阶段希望的特点有学者［9］强调，希望作为一种经历的表现形式，其内在复杂性以及它的存在和力量会随着时间和环境的改变发生巨大的变化，希望的体验对于脑卒中患者而言是一种矛盾且充满风险的概念。Lou等［10］通过对脑卒中患者访谈发现，患者在病程初期会持续得到较好的康复指导，且更关注短时间内的康复结果，想要通过积极康复恢复到生病以前的状态。但在持续残障的情况下，患者的希望可能会有所减弱［8］。有研究表明，患病18个月及以上的患者对未来的态度会发生明显变化，大多数患者表示该阶段主要是集中精力地活在当下，未来几乎不在他们认真思考的范围内，甚至他们还要避免去看到未来持续的疾病状态，因为其中可能包含了太多的沮丧和失望，每一次关于未来的话题对他们而言就是伤害的来源［9］。我国学者李铮等［11］也认同希望体验是一个动态的过程，认为疾病初期的患者会表现得比较痛苦，但当脑卒中患者在经历了长期的疾病状态后，则慢慢适应和接受了患病后自己身体所发生的变化，逐渐克服了无望的情绪。另有学者也指出，即使在经历了漫长的康复过程后，脑卒中患者的希望水平总体仍处于中、高等水平［12-13］。相关研究结果的差异可能是国内外文化背景以及研究设计等不同所造成的。

3.2.2 脑卒中患者希望的主要相关因素

3.2.2.1 社会支持结果表明，国内外相关文献中，涉及社会支持与希望关系的文献分别占65.78%和70.27%。相关社会支持包括同伴（有相同患病经历的患者）、家属和照护者、医护工作人员和社会环境等方面。专业人士和家庭支持对帮助患者重建和重组其生活至关重要［14］。由国外研究可见，医疗工作人员主要通过为患者提供专业的指导知识及帮助其确定合理的康复目标，进而对患者的希望产生影响。该过程中，强调了医务人员在患者康复过程中的语言表达和对康复效果的承诺会对患者产生重要影响［3］。 Sundin 等［15］强调，家庭内部的支持是对患者未来进行有效和满意管理的必要条件，家人、朋友和教会的支持可给予患者康复的希望，对于促进患者恢复非常重要［16］。 Sundin 等［15］提倡在家庭健康对话的背景下，应鼓励患者及其家属表达彼此的感受。国内研究所强调的患者希望来源主要包括：对诊疗机构、医疗设备的信任及对医务人员专业技能的信赖等。相关研究认为，医务人员通过对患者进行健康教育，影响其疾病认知水平和应对态度，从而可影响患者的希望水平［7］。相关研究表明，社会支持作为患者希望的重要影响因素，可影响脑卒中患者的自我选择和进行自我康复的能力［8］。国外研究更多关注社会支持如何对患者的希望产生影响，而国内研究则更关注社会支持对希望影响的程度。

表1 脑卒中患者希望相关文献刊发时间分布情况［n（%）］

3.2.2.2 康复目标国外研究中有51.35%的文献涉及到脑卒中患者康复目标的设定，而国内文献仅13.16%有所提及。Williams等［17］提出，无论设定的康复目标有多小，只要完成就能使患者获得成就感，能增强患者的希望。在Doyle等［16］的研究中受访者也表示当康复效果很糟糕时就会很容易失去希望；希望常常来自于看到变化或获得微小的进步。国内的研究多是在利用相关希望理论或某种模式的干预下提到应关注患者目标的构建，少有对患者目标及其如何影响患者希望的描述，只在李铮等［11］的一篇有关脑卒中患者希望的质性研究中强调患者表达了与具体目标相关联的对未来的期望。分析可见，康复目标的设定与患者的希望有关。在患病初期，患者易处于一种过急、过高期待康复效果的状态，过高的期望可能因为无法实现反而带给患者失落，因此建立合理的康复目标和康复计划十分重要。医务工作人员要帮助患者平衡期望中的希望和现实中的希望。对患者目标设定及其影响因素的研究，深入了解患者、家属和医护人员对设定康复目标的理解，加强患者和医护人员的互通，让患者与康复团队一起决定康复目标和步骤，有利于提高患者的参与度，增强患者的自我管理意识。国外已有较多研究涉及康复目标设定影响脑卒中患者希望，国内在这方面还需要进行更多的探索。