两种咀嚼功能评估方法在老年患者中的运用效果评价

黄婉珠，张 琼，黄悦蕾

（复旦大学附属中山医院，上海 200030）

咀嚼是将进入口腔的食物加工成食团的重要步骤，属于吞咽过程的口腔期［1］。大量临床研究证实，老年人中营养不良的发生比例较高。而咀嚼、吞咽障碍是老年人营养不良的重要影响因素［2］。由于我国建国初期医疗资源匮乏，口腔科发展较为缓慢，大多数人都缺乏有效的牙周护理，以致目前老年人牙齿敏感、脱落、松动等情况非常普遍，造成其咀嚼能力大幅下降。近期有研究发现，老年人咀嚼能力下降与认知障碍有一定相关性，保护咀嚼功能对预防认知能力退化可能有一定的帮助［3-4］。近年来，临床护理人员对老年患者吞咽功能评估的重视程度逐渐提高，且已有较多成熟的评估方法与评估量表。但很多评估方法只注重评估患者的吞咽能力、是否存在呛咳等，而忽视了咀嚼功能对吞咽的影响，且目前尚缺乏用于咀嚼功能评估的成熟量表。本研究选择口腔科医师较常用于评估咀嚼效能的两种方法：咀嚼花生法［5］和咀嚼物软件色彩分析法［6］，用于老年患者，拟从结果一致性、操作便利性、评估成本、安全性及患者接受程度等方面进行对比，以期为临床护理人员评估老年人咀嚼功能提供更优选择。

1 对象与方法

1.1 一般资料选取复旦大学附属中山医院2018年1—6月经门诊收入老年科病区的患者为研究对象。纳入标准：①能经口进食，洼田饮水试验正常；②第一、二磨牙缺牙数≤2，近半年内无牙周疾病治疗史，口腔无严重畸形；③年龄65周岁以上；④患者自愿参加本研究，签署知情同意书。排除标准：①认知障碍及神志不清、无法配合评估的患者；②病情尚未稳定或病情严重的患者；③有肌无力、头面部手术史、脑血管疾病后遗症等影响咀嚼肌发力者。共纳入患者40例，其中男28例，女12例，平均年龄（72.61±6.27）岁。所有患者均顺利完成2项评估。

1.2 方法采用咀嚼花生法及咀嚼口香糖+软件色彩分析法（以下简称为色彩分析法）对患者的咀嚼功能进行评估。入组患者均进行两种方法评估，每次咀嚼过程大概20 s，两项评估间隔期嘱患者禁饮、禁食，休息10 min。每例患者完成两种评估一共约需15 min。

1.2.1 用物准备①咀嚼花生法。去皮熟花生仁2 g（约2粒中等大小花生仁）；电子秤1台（长协CX2000，测量精度0.01 g）；快速水分测定仪1台（力辰科技DHS-10A，精确到0.02%）；电热恒温鼓风干燥箱1台（尚仪202-0A型，精确到1℃）；60目过滤筛1个。评估前测定花生水分含量，使用电热恒温鼓风干燥箱进行预处理，保证其水分含量低于7%，称量花生质量保证一份为2 g。②色彩分析法。口香糖咀嚼物：包括亮黄色(炫迈口香糖热带水果味)及红色(炫迈口香糖西瓜味)两种，分别截成20 mm×10 mm×2 mm大小，将两者叠放在一起制成咀嚼物；高拍仪1台（得力15153，500万像素，自带光源）。

1.2.2 评估过程评估前，被评估者需用饮用水漱口至漱出液为清水；评估时均取坐姿，两种评估方法先后完成。①咀嚼花生法。咀嚼2 g去皮熟花生仁20 s，不可做任何吞咽动作，20 s后用饮用水反复漱口并吐出，避免花生仁残留，将咀嚼物吐出至过滤筛中过滤后待测。②色彩分析法。嘱患者随意咀嚼已制备的口香糖20 s后将咀嚼物吐在一透明的自封袋内。

1.2.3 后期处理①咀嚼花生法。将咀嚼后过筛待测的剩余物在流动水下冲洗15 s，放入65℃的电热恒温鼓风干燥箱，风干2 h后取出样品行快速水分测定，确保样品含水量低于7%，并对样品进行称重和记录。②色彩分析法。用圆木棍将咀嚼物压成厚度为1 mm的圆饼状，在同一暗室、相同的光源及白色背景下，使用高拍仪已最大分辨率拍摄样品正反面图像各1张。图形处理：将该图导入Photoshop CC软件，截取照片中口香糖部位250×250像素，将正反面2张图合为1张图片即500×250像素。打开软件直方图面板，点击面板左上方箭头按钮，打开菜单点击“扩展视图”选项，获取当前图片的具体信息，记录所示“颜色标准差”数值。该数值代表了口香糖各像素点色调值标准差的大小。标准差等于0表示图片为纯色无色差；标准差越大表示图片的色差越大，说明咀嚼物混合越不均匀，咀嚼效率越低。

1.2.4 误差控制①咀嚼花生法：花生仁选用同一品牌合格产品，测含水量、烘干全部由同一人完成，称重步骤由2位操作者分别使用同一电子秤各操作1次，取平均值，以保证结果准确。②色彩分析法：口香糖咀嚼物由一人制作、一人测量，确保误差控制在2 mm以内；拍摄操作全部由同一人按相同流程完成；使用正版图形处理软件以保证结果稳定，Photoshop中测算 “颜色标准差”数值分别由2位操作者在同一电脑上分别操作测得，保证数据的准确性。

1.3 观察指标

1.3.1 咀嚼效率及咀嚼功能①咀嚼花生法。咀嚼效率=（咀嚼前样本质量-咀嚼后样本质量）/咀嚼前样本质量×100%，取值范围0～100%，数值百分比越高表示被测试者咀嚼效率越高。②色彩分析法。采用Photoshop CC软件测得被咀嚼物照片颜色的标准差值，最大取值52为未经咀嚼的双色口香糖的颜色标准差，最小值24为双色完全混匀的色彩标准差。图片颜色对比越鲜明、标准差值越大，则提示患者咀嚼效率越低；色彩越均匀、标准差越小，则提示咀嚼效率越高。咀嚼效率=［（52-软件测得的被咀嚼物照片颜色标准差值）/（52-24）］×100%。按照咀嚼效率对患者咀嚼功能进行程度划分：咀嚼效率≥80%为咀嚼功能好，79%～50%为咀嚼功能中等，＜50%为咀嚼功能差。

1.3.2 操作时间包含用物准备、测定过程及后期处理所用的时间。①用物准备时间：包含花生水分含量测定，花生预烘干及称重、口香糖咀嚼物制作时间等；不包含购买花生与口香糖的时间及花生烘干等待时间（采用低温烘烤，约需5～6 h）。花生烘干操作时间包含把花生碎放到烘烤盘中、烤盘放烤箱、设置烘烤时间和温度，最后把花生碎从烤箱里取出称重的操作时间。②测定过程所用时间：包含测试对象开始咀嚼至被测定样本收集完毕所用的时间，不包含患者的休息时间。③后期处理时间：包含样品处理、花生剩余物称重、口香糖拍摄、电脑图像处理所需的时间，不包含花生剩余物烘干等待时间。

1.3.3 操作成本分别统计两种方法测定40例患者的总体成本，具体包含：设备固定成本、设备使用成本及耗材成本。咀嚼花生法设备包含：电子秤、快速水分测定仪、电热恒温鼓风干燥箱及过滤筛。色彩分析法设备包含：高拍仪、电脑及Photoshop软件。设备使用成本包含：电费（1.8 元/度），水费（3.9 元/吨）。耗材包含：一次性纸杯、花生、口香糖及自封袋。

1.3.4 测评方法的安全性及患者接受程度记录两种方法测试过程中患者是否出现口腔或牙齿不适、呛咳、窒息等不良事件。并于每种方法评估结束时询问患者对咀嚼功能测评方法的接受程度。

1.4 统计学方法采用SPSS 16.0软件对研究数据进行分析处理并制作数据图表。计量资料组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，以P<0.05视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 咀嚼效率及咀嚼功能比较对40例患者用两种方法测定的咀嚼效率进行比较，并将结果由大至小排列 （扫描文末二维码可了解两种测定方法的咀嚼效率对比图）。但两种测定方法测得的患者咀嚼功能比较，差异无统计学意义，见表1。

表1 两种测定方法对咀嚼功能评价结果的对比

2.2 两种测定方法所用操作时间比较见表2。

表2 两种测定方法所用操作时间比较 （s，x±s）

2.3 两种测定方法操作成本比较见表3。

表3 两种测定方法总成本比较 （元）

2.4 两种测定方法的安全性及患者接受程度比较测定过程中，患者均未发生口腔或牙齿不适、呛咳、窒息等意外情况。患者均表示两种方法都可以接受。

3 讨论

3.1 咀嚼效率评估的常用方法随着我国老年学科的不断发展，老年人的口腔健康也越来越受到重视。咀嚼效率是口腔健康的重要评估指标。但对于咀嚼效率的评估，临床长期使用较为主观的自评法，难以客观、量化地评估。目前口腔科常用的咀嚼效率评估方法有：①传统咀嚼花生法。该方法是一种经典的测定患者咀嚼效能的方法，临床中运用较多［7-9］。即使用2 g熟花生让患者咀嚼后吐出，清洗过筛，烤干后称重，按剩余物重量计算咀嚼效率。②食物残渣吸光度水平测定法。该方法是在传统咀嚼花生法的基础上衍生而来。即将5 g花生咀嚼30 s后取咀嚼残渣，并用水将咀嚼物稀释至1 000 mL，搅拌均匀，使用光栅分光光度计进行混悬液的吸光率测定，花生被咀嚼得越细，则液体越浑浊，故吸光率越高代表咀嚼效能越高［5］。③色彩分析法。ViewGum色彩分析软件是2013年为评估口腔咀嚼效能专门开发的一款专用软件［6］。 王勇等［10］在国内进行了验证性研究，认为该软件能比较精准、可靠地评估咀嚼效率。由于该款软件为专业软件，我们经过多次搜索并未在互联网上得到该软件的获取方式，故此次研究没能使用。根据研究者 Schimmel［11］2007 年的报道，在评估患者咀嚼效率时，使用通用Photoshop软件进行色彩标准差分析也获得了成功。因此，本研究对花生咀嚼法和Photoshop软件色彩分析法进行了比较，旨在探索适合临床护理人员评估患者咀嚼功能的客观、简便方法。

3.2 两种咀嚼功能评估方法比较

3.2.1 评估结果具有一致性结果显示，咀嚼花生法和色彩分析法对咀嚼功能的定量分析评估结果较为一致（χ2=0.402，P=0.818），均能较客观地反映被测试者的咀嚼功能。

3.2.2 色彩分析法实施成本相对更低就操作方法而言，咀嚼花生法操作略为复杂，所需的时间成本也明显高于色彩分析法。结果可见，在不包含花生烘干过程时间的情况下，咀嚼花生法需要约15 min的操作时间，而色彩分析法只需要8 min左右，两者差异具有统计学意义（P<0.001）。咀嚼花生法中，花生的质量、含水量、烘干的技术、保存以及咀嚼物清洗过筛的手法等可能受较多因素影响；另外，具体操作中还涉及临床不常用的特殊专用设备，如水分测定仪、烘干机等，购买及放置设备都存在一定困难；且烘干机用电量较大，使用成本较高。色彩分析法则使用口香糖作为研究工具，购买方便且便于保存。在固定成本方面，色彩分析法所需使用的电脑是临床工作所需设备，不需增加额外成本。拍摄器材目前使用高拍仪（339元），操作简便，自带光源自动对焦，成像清晰、迅速、稳定。在图像软件处理方面采用了最常用的Photoshop CC直接获得图像的颜色标准差。Photoshop CC作为商业软件，获取便捷，纯中文界面，操作方便，软件定价为3 485元 （永久使用权），也是色彩分析法的主要支出，但可与医院宣传科等共享软件，以降低使用成本。

3.3 两种方法均安全有效，易被患者接受在安全性方面，熟花生仁与口香糖都是常见的可入口之物。20 s的咀嚼时间内，评估人员全程观察被测者。测评期间，被测者精力均保持集中，且最终均能完整吐出咀嚼物。整个研究40例被测者均顺利咀嚼，未发生口腔或牙齿不适、误咽、窒息、呛咳等情况。故认为两种咀嚼物对于认知能力正常的老年人是较为安全的。但由于嚼花生仁后需反复用饮用水漱口，在评估存在吞咽障碍或轻度认知障碍的患者时可能存在一定安全隐患。在研究过程中，被测者对两种评估方法都表示可以接受，没有明显的选择倾向。

4 小结

通过比较分析可见，咀嚼口香糖＋软件色彩分析法较咀嚼花生法在操作复杂度、消耗时间、设备使用成本方面都存在一定的优势，而且评估结果较为准确，可成为临床护理人员客观评估患者咀嚼功能的优选方法。后续研究有待在操作标准化和软件操作熟练度等方面进一步提升和优化，以期为护理人员全面评估老年患者的口腔功能及吞咽过程提供更有价值的参考。